امروز :
مقالات
اختلالات خلقی- متن پیاده شده کلاس برای دانشجویان
1393/06/18 - 14:18
دیدگاه
دکتر محمدرضا سرگلزایی

کلمه ی "تایم" Thyme در یونان باستان ریشه ی دو کلمه بود. یکی گیاه "آویشن" که آن را گیاه شجاعت می دانستند و شب ها مقداری آویشن را درون بالش می گذاشتند که بوی آن کابوس ها را براند و دیگری نام غده اي به نام تیموس در بدن که یونانیها فکر میکردند این غده خلق را تنظیم میکند. الان مشخص شده این غده هیچ ارتباطی با خلق ندارد؛ فقط گروهی از سلولهای ایمنی در زمان جنینی و نوزادی دوران بلوغ خود را در این غده طی می کنند و در بزرگسالی عملکرد این غده متوقف میشود.به هر حال این ریشه ی کلمه ی "تایم" است که شما در کلماتی مثل دیس تایمیک و هیپرتایمیک آن را می بینید.
Thyme
یا خلق در مدل "کارول-کلین" دارای سه بعد میباشد:
-1
بعد لذت يا  Enjoyment، يعني چه میزان احساس لذت ذهنی وجود دارد، این بعد به معنای ظرفیت لذت بردن یک فرد است.
-2
بعد جنب و جوش یاPsychomotor activity  که تظاهر بیرونی دارد.
-3
بعد تحمل نسبت به درد يا  .Pain toleranace(فردی که خلقش پایین میآید دردها را شدیدتر احساس میکند؛ بر عکس فردی که خلقش بالا میرود تحملش به درد بیشتر میشود)
هر کدام از این ابعاد یک مسیر بیولوژیک دارند: مسیر لذت، مسیر دوپامین مزولیمبیک است. مسیر دوپامین نیگرواستریاتال، activity Psychomotor  را تنظیم میکند و مسیر سروتونین دروازه بان حس درد است؛ یعنی احساسات محیطی از طریق نخاع به سمت بالا حرکت کرده و پیام درد را میرسانند. تفاوت میزان احساس درد را سروتونینی که در نخاع وجود دارد ایجاد میکند. ترکیب مجموعه این سه بعد، کمپلکسی را ایجاد میکند که آن کمپلکس سطح خلقی یک فرد میباشد.(البته سروتونين عملکرد دیگري هم دارد. در هسته دمدار مغز، سروتونين مسئول عدم انتقال افکار اضافه است. اگر سروتونین در اين محل پایین بیاید فرد دچار وسواس میشود(
دو آيتم رواني داريم كه در بخشي از مصاحبه روانپزشکی سنجيده مي شوند. اين دو، Mood  و Affect مي باشندMood .، تون هیجانی فرد است که شامل شدت و مدت تغییرات هیجانی در مقایسه با جامعه مرجع میباشد؛ در حاليكه  Affect، تظاهر هیجانی فرد در زمان مصاحبه است مثل خندان بودن یا گریان بودن.
در حالت  Euthymic، تون هیجانی فرد در Range نرمال جامعه مرجع قرار دارد. در حالت Dysthymic، فرد در پایین منحنی قرار گرفته است. اگر فردی همیشه در این سه بعد بالاتر از بازه جامعه ی مرجع باشد به آنHyperthymic temperament  میگویند. بالاتر از Norm  بودن اختلال محسوب نمیشود؛ اما Dysthymic بودن باعث میشود فرد همیشه در وضعیت ناکارآمد باشد؛ بنابراین پایین بودن خلق را Dysthymic disorder یا اختلال کج خلقی میگویند.
سؤال: امکان دارد خلق Hyperthymic تغییر پیدا کند؟
جواب: اگر فردی دوره هایی از خلق بالا پیدا کند می گوییم دچار هایپومانیا یا مانیا است. هایپرتایمیک بودن دوره ای نیست،سرشت و مزاج فرد است.اگر تغییر پیدا کند ديگر به آنHyperthymic temperament نمیگويند.
دیس تایمیک بودن هم یک سرشت است ولی  فردی که Euthymic است وقتی از منحنی پایین میآید به آن Depression یا فرو افتادن میگویند. افرادی که همیشه پایین هستند Dysthymic disorder دارند. در اختلال Depression، Mood فرد تغییر میکند یعنی از Range خودش خارج میشود. بنابراین باید از وضعيت خلقي فرد گزارش Longitudinal یا گزارش طولی گرفته شود.Depression زمانی است که غم از شدت و مدت غمهای معمول فرد تجاوز کند؛ یعنی تون هیجانی فرد پایین بیاید؛ نه این که یک لحظه Affect غمگینی در فرد مشاهده شود.
دیس تایمیک بودن جنبه توصیفی دارد نه علیتي؛ یعنی علت آن میتواند یک آسیب ژنتیکی یا تربیتی باشد. بطورمثال فرد از بچگی تحقیر شده است؛ يا از بچگی غمگین بودن را یاد گرفته و با یک فرد غمگین همانندسازی کرده است. Depression زمانی است که یک فرد Euthymic  از میانگین پایین آمده است؛ یعنی تغییری رخ داده که او را افسرده كرده است. بنابراین از دیدگاه روانپزشکی، همین که فردی Affect  غمگینی داشت نمیگوییم Depress شده است.
سؤال: بچه اي که در اثر یک حادثه، بمدت چندين سال دچار تغيير Mood شده است؛ جزو كدام گروه قرار مي گيرد؟
جواب: وقتی سالها ادامه پیدا کند Dysthymic محسوب میشود؛ زيرا در Depression، اگر عامل به وجود آورنده رفع شود؛ حداکثر یک سال و نیم بعد خلق به شكل عادي برمي گردد. یعنی Depression یک اختلال خود محدود شونده است.
سؤال: جدا کردن اینها چه فایده اي دارد؟
جواب: اين يك طبقه بندي است. بعضی از طبقه بندي هاي روان پزشکی فقط برای تشخیص است. طبقه بندي DSM-IV نيز یك راهنمای تشخیصی و آماری است و نه راهنمای درمانی. در واقع DSM-IV زبان مشترک بین متخصصین است و البته كاربرد ديگر آن برای آمارگیری میباشد. مثلا میخواهیم بر اساس شيوع بيشتر اختلال افسردگي يا اضطراب يك برنامه ريزي کلان برای جامعه انجام دهیم؛ برای اين آمارگیری باید یک چارچوب تشخیصی داشته باشیم. درمان به Etiology بستگی دارد؛ در حالیکه طبقه بندي DSM-IV یک طبقه بندي Descriptive  یا توصیفی میباشد. بعد از یک مصاحبه روانپزشکی است كه تشخیص گذاري و فورمولاسیون Etiologic یا سبب شناسي انجام میشود. معمولا برای درمان به فورمولاسیون سبب شناسي نگاه میکنیم؛ به جز چند اختلال انگشت شمار که تشخیص، مسیر درمان را مشخص میکند مثل اسکیزوفرنی.
سؤال: وقتی میگوییم یک فردی حالت Sadness دارد؛ در واقع Affect را میسنجیم؟
جواب: بله و اين هیچ تفسیری ندارد. یعنی اگر بخواهید تفسیری انجام دهید که یک فرد Depress است يا خير؛ باید اطلاعاتی از تون هیجانی فرد داشته و با وضعیت معمول خود او مقایسه نمایید.
سؤال: اگر فردی Euthymic است به اين معني است كه Range خلق او در حد نرمال جامعه مي باشد؛ پس چرا Range را به صورت طولی بررسی میکنیم؟
جواب: در يك ارزيابي صحيح روانشناسي دو موضوع بايد مورد بررسي قرار گيرد؛ یکی این که Range خلق این فرد نسبت به جامعه چگونه است که Dysthymic یا Hyperthymic بودن او را تعیین میکند؛ و دیگر این کهRange  فرد نسبت به خود او چگونه است که بر اساس آن Depress بودن يا نبودن او را تعیین میکنیم. یعنی یک فرد Dysthymic  هم ممکن است Depress شود كه به آن Double depression میگویند. ممکن است در یک فرد Hyperthymic هم دوره هاي Depression را مشاهده کنید که تشخیص دوقطبي تیپ III برای آن پیشنهاد شده است. پس Depression  و Mania نسبت به Range خود فرد میباشد؛ در حاليكه Hyperthymic و Dysthymic و Euthymic بودن نسبت به Range جامعه مرجع است. بنابراین اگر فرد Hyperthymic، ٣٠٪ از Range خودش پایینتر باشد؛ رنج میبرد و نیاز به درمان دارد؛ گرچه ممکن است در همین حالت هم نسبت به فرد Dysthymic انرژی بیشتری داشته باشد.
پس در اين طبقه بندي، اگر خلق فرد از Norm خودش پایین تر باشد به آن Depression میگوییم و اگر از Norm خودش بالاتر باشد به آن Mania گفته میشود. البته این بالا و پايين رفتن، هم از حیث شدت و هم از حیث مدت، بایستي از حد تعریف شده اي بگذرد تا بتوان این اصطلاحات را به کار برد.
انواع Depression :
به صورت توصیفی مجموعه اي از علامت ها تحت عنوان مجموعه علائم Depression  وجود دارد. همانطور که قبلاً گفتم خلق سه مؤلفه دارد؛ اما در این جا DSM-IV خلق پایین را یک مؤلفه میگیرد و سایر مؤلفه ها به صورت جداگانه عنوان میشوند.
علائم Depression:
1
-خلق پایین.
2Anhedonia - یا لذت نبردن.
-3
اختلال وضع Psychomotor که اگرکند باشد؛ اصطلاح Retarded و اگر مضطربانه و بی تاب باشد Agitated گفته مي شود.
-4
خواب نسبت به معمول کم شود (Insomnia) یا نسبت به معمول زیاد شود (Hypersomnia)
-5
اشتها نسبت به معمول کم شود یا نسبت به معمول زیاد شود.
-6
میل جنسی نسبت به معمول کم شود یا نسبت به معمول زیاد شود. (اگر زمانی که بیماری افسرده میشود؛ خواب، اشتها و میل جنسی او زیاد شود؛ به آن Paradoxical depression  یا افسردگی معکوس شده گفته میشود)
-7
پایین آمدن اعتماد به نفس، پایین آمدن توانایی تفکر یا تمرکز که به صورت دودلی در تصمیم گیری خود را نشان میدهد یا احساس گناه دائمی.
-8
افکار وسواسی راجع به مرگ یا افکار خودکشی.
-9
احساس خستگی یا فقدان انرژی.
سؤال: مگر افکار وسواسی راجع به مرگ یا افکار خودکشی هر دو یکی نیستند؟
جواب: خیر، افکار وسواسی راجع به مرگ یک نوع اشتغال ذهنی جداگانه میباشد. ممکن است کسی فکر خودکشی نداشته باشد؛ ولی یک نشخوار ذهنی داشته باشد مثلاً راجع به این که اگر در قبر زنده بشوم چه تجربه سختی خواهم داشت.
برای تشخیص افسردگی باید حداقل دو علامت از اين مجموعه وجود داشته باشد که حداقل يكي از آن دو علامت، خلق پایین یا Anhedonia باشد. در فردی که خواب مختل شده، اشتها مختل شده، میل جنسی مختل شده، بدون خلق پایین یا Anhedonia، تشخیص Depression گذاشته نمیشود. ممکن است این فرد کم خوني یا کم كاري تیروئید داشته باشد. دو علامت خلق پایین و Anhedonia  در DSM-IV علائم A نامیده میشوند.
بر اساس تعداد و مدت بروز علائم، چندین الگوی افسردگی وجود دارد. یک الگو، حداکثر علامت و حداکثر زمان است؛ یعنی به جای دو علامت، پنج علامت و برای بیش از دو هفته وجود داشته باشد. مثلاً فردی به مدت بیست روز است که شش علامت از علائم افسردگی را نشان میدهد. به اين حالت، Major Depressive Disorder (MDD)  یا اختلال افسردگی اساسی میگویند. اگر افسردگی بیش از دو هفته ادامه داشته اما کمتر از پنج علامت باشد (حداقل دو علامت)؛ یعنی تعداد علائم از دو علامت بیشتر باشد اما از پنج علامت کمتر باشد؛ به آن Minor Depressive Disorder  گفته میشود. حالت سوم این است که زمان افسردگی کمتر از دو هفته باشد؛ اما علائم بیشتر یا مساوی پنج علامت باشد. در اين حالت، زمان بروز علائم بايد حداقل دو روز باشد؛ ولی به دو هفته نرسد؛ که به آن Brief recurrent depressive disorder یا اختلال افسردگی راجعه کوتاه مدت میگویند. به این دلیل اصطلاح Recurrent  به کار برده میشود که اين افراد به شدت افسرده میشوند اما ظرف سه یا چهار روز بهبود مییابند؛ و معمولاً دو یا سه ماه بعد دچار عود بيماري میشوند. البته زمانی که حداقل سه دوره به اين شكل وجود داشته باشد این تشخیص گذاشته میشود. تا زمانی که برای به وجود آمدن سه دوره صبر میکنیم؛ Provisional diagnose یا تشخیص موقت گذاشته میشود.
اختلال ديگري به نام Depressive personality داريم كه DSM-IV آن را جزو طبقه Personality disorder  در بخش(NOS) Not Otherwise Specified  گذاشته است.(DSM-IV برای این که باب تحقیق، پژوهش و تغییر را همیشه باز نگهدارد؛ در آخر هر طبقه تشخیصی یک جای خالی به اسم NOS گذاشته است. اختلالاتی که در جای دیگر قرار نمیگیرند يا پژوهشها در مورد آنها کامل نیست؛ برای این که کنار گذاشته نشوند و فراموش نگردند؛ در NOS قرار میگیرند)
بنابراین افسرده ها به چند دسته تقسیم میشوند:
یکی Depressive personality است که DSM-IV آن را جزو Personality disorder  در بخش NOS قرار میدهد.
در بخش اختلالات خلقی اين گروه ها را داريم:
Dysthymic disorder-1
که با جمعیت مرجع سنجیده میشود.
(MDD)Major Depressive Disorder-2
که با Range خود فرد مقایسه میشود و بیش از پنج علامت برای بیش از دو هفته باید وجود داشته باشد.
Minor Depressive Disorder-3
که کمتر از پنج علائم اما بیش از دو علامت و حداقل دو هفته ادامه داشته باشد.
Brief recurrent depressive disorder-4
که شدت علائم زیاد است اما مدت علائم کم میباشد.
بنابراین (MDD) حداکثر شدت را همراه با حداکثر مدت دارد؛ Minor Depressive Disorder  فقط حداکثر مدت را دارد و Brief recurrent depressive disorder  حداکثر شدت را دارا میباشد؛ که حداکثر شدت یعنی بیش از پنج علامت و حداکثر مدت یعنی بیش از دو هفته ادامه داشته باشد. نامگذاري تمام این اختلالات به صورت توصیفی است و در مورد علت چیزی نمیگوید.
 انواع ديگري از افسردگی هم داريم که موقعیتی و کاملاً Etiologic است.( این از استثناهای DSM-IV است که بعضی از اختلالات را بصورت Etiologic طبقه بندي کرده است). يكنوع افسردگی که Etiology شناخته شده اي دارد و در طب عمومی و متخصصین زنان به آن Premenstrual syndrome (PMS)  یا سندرم پیش از قاعدگی میگویند؛ در DSM-IV به نام Premenstrual Dysphonic Disorder (PDD) يا اختلال ملال پیش از قاعدگی شناخته میشود. برخی از نویسندگان نيز اسم دیگری تحت عنوان Late Luteal Phase Dysphonic Disorder (L.L.P.D.D)  بر آن گذاشته اند. (سيكل هورمونی زنان دو مرحله دارد؛ یکی مرحله فولیکولر و دیگر مرحله لوتئال. در مرحله فولیکولی یک اووم (تخمك) از تخمدان آزاد شده و باقیمانده آن فوليكول که جسم سفید نامیده میشود هورمون استروژن آزاد میکند. زمانی که تخمک وارد رحم میشود یک بازمانده اي از جسم سفید به اسم جسم زرد باقی میماند؛ جسم زرد شروع به ترشح پروژسترون میکند. استروژن در زنان هورمون جفت يابي و هورمون جنسی میباشد و پروژسترون در زنان هورمون بارداری است. بنابراین استروژن زنان را فعالتر و Psychomotor را افزایش میدهد. جسم زرد زمانی که تخمک (Ovum) را تخلیه کرد شروع به ترشح پروژسترون میکند و اين هورمون سایکوموتور را کند میکند. در بعضی از تقسیم بندي ها زنها را به دو دسته تقسیم میکنند: 1-زنهای استروژنی 2- زنهای پروژسترونی. زنهای استروژنی افرادی هستند که در بیشتر دوره ماهانه، نسبت استروژن به پروژسترون شان بیشتر است و فعالتر هستند و اگر دچار اختلالات روانپزشکی شوند بیشتر دچار اضطراب میشوند. زنهای پروژسترونی افرادی هستند که بیشتر در دوره ماهانه بیحال، خسته و کم انرژی هستند و اگر دچار اختلالات روانپزشکی شوند افسردگي مي گيرند. به دو هفته اي که فولیکول استروژن ترشح میکند دوره فولیکولار و به دوره اي که جسم زرد پروژسترون ترشح میکند؛ دوره لوتئال گفته میشود. Late Luteal Phase یعنی آخر دوره ترشح پروژسترون که فرد افسردگی پیدا میکند. در 40٪ از زنها علائم خفیف این افسردگی دیده میشود؛ اما در 10٪ از زنها علائم به حدی است که قادر به انجام کارهاي روزمره نمیباشند(.
Post-Partum Depression
 یا افسردگی بعد از زایمان نيز به صورت Etiologic  طبقه بندي شده و جزو افسردگیهای NOS قرار میگیرد. به این دلیل جزو NOS گذاشته میشود که بعضی از محققین عقیده دارند افرادی که دچار افسردگی بعد از زایمان میشوند از قبل زمینه اختلال افسردگی را داشته اند و زایمان یک تسهیل کننده بوده است نه یک علت.
Seasonal Affective Syndrome (SAS)
 یا افسردگی فصلی هم یک تشخیص Etiologic بوده و یک سندرم عاطفی-فصلی میباشد كه میتواند به شکل MDD یا به شکل Minor depressive disorder نمایان شود؛ اما همیشه در فصل پاییز و زمستان رخ میدهد و با فصل بهار و تابستان تمام میشود. یعنی این افراد کسانی هستند که ژن خواب زمستانی را از نیاکان حیوانی خود دارا میباشند. در این افراد زمانی که نور از یک حدی کمتر میشوداز شبکیه چشم پيامي به غده پینه آل برده میشود كه در اثر آن میزان ترشح ملاتونین تغییر کرده و اين حالت روی سروتونین اثر گذاشته و فرد افسرده میشود. در اختلالاتی که به صورت Etiologic طبقه بندي ميشوند؛ درمان هم از همان سبب شناسی منتج مي شود. مثلاً در افسردگی فصلی، نوردرمانی تجویز شده و در افسردگی بعد از زایمان استروژن پیشنهاد شده است؛ اما به هر حال داروهای روانپزشکی هم میتوانند تجویز شوند. مثلاً در PMS  هورمون پروژسترون به صورت مستقیم روی خلق تأثیر نمیگذارد بلکه به واسطه سروتونین تأثیر میگذارد؛ بنابراین میتوانیم در هفته آخر قاعدگی، فلوکستین تجویز کنیم.
سؤال: در اين موارد فلوکستین بمدت شش روز داده میشود؟
جواب: به مدت ده روز داده ميشود و اگر دو تا سه دوره اثر نکرد به صورت دائمی تجویز میشود؛ اما در خیلی از موارد اثر میکند. ممكن است در طي درمان يك فرد MDD، او به شما بگويد كه از وقتی فلوکستین مصرف میکند بهتر شده اما در دوره نزدیک قاعدگی احساس افسردگی میکند؛ یعنی یک PMS و یک MDD همزمان وجود دارند. در اين مواقع به درمانجو میگوییم اگر روزی 20 میلیگرم فلوکستین مصرف میکند؛ یک هفته قبل از قاعدگی و سه روز بعد از آن 10 میلیگرم فلوکستین به مصرف خود اضافه کند.
اگر افسردگی هورمونی باشد میتوانیم به سمت درمانهای هورمونی هم برویم. در Post-Partum Depression درمان به وسیله استروژن پیشنهاد شده است .از آنجا كه به لحاظ اتيولوژيك، علت Seasonal Affective Syndrom (SAS)  نيز مشخص است؛ دو نوع درمان براي آن پیشنهاد شده است؛ یکی درمان اثبات شده Light therapy  یا نور درمانی که طي آن فرد باید در روز به مدت چهار تا پنج ساعت در مقابل نور 500 لوکس قرار بگیرد؛ و درمان پیشنهادی دیگر این است که از آنجا كه این اختلال به وسیله ملاتونین ایجاد شده براي درمان هم ملاتونین تجویز کنیم. البته هنوز اثربخشی اين روش ثابت نشده و در حد پژوهش است . عده اي هم پيشنهاد كرده اند در این سه ماه برای جلوگیری از افسردگی، داروهای سروتونینی مثل  SSRIها استفاده شوند.
مانیا چيست؟

فردی که در محدوده Euthymic  قرار دارد اما از میانگین خودش بالاتر میرود؛ دچار Hypomania یا Mania  میشود که از علائم آن خلق بالا است. اين خلق بالا میتواند شکلهای مختلفی داشته باشد؛ گاهی مواقع در حالت Euphoric یا خلق بالا، فقط خود فرد احساس شادی میکند؛ اما در حالت دیگر، خلق Expansive میشود و از یک حالت Euphoric  بالاتر رفته و فرد خلق بالای خود را ابراز کرده و نشان میدهد كه این، منجر به Grandiosity یا اعتماد به نفس بالا شده و این بزرگمنشی در بعضی مواقع به حد هذیان میرسد (هذیان بزرگمنشی). افزایش  Psychomotor، پرحرفی، حاشیه پردازي، پرش افکار، حجم زیاد کلام ، رفتارهای پرخطر مثل ولخرجی زیاد، رانندگی بی مبالات، رفتار جنسی پرخطر و... علائم مانیا و Hypomania میباشند. فرق Mania با Hypomania  در مدت زمان بروز علائم است؛ اگر اين زمان، یک هفته کامل طول بكشد Mania میشود؛ اما اگر كمتر از یک هفته باشد مثلا پنج روز چنین حالتی وجود داشته و تمام شود Hypomania نامیده میشود. البته بايد بیش از دو علامت وجود داشته باشد که حداقل یکی از آنها خلق بالا باشد.
بنابراین یک Episode  افسردگی و یک Episode مانیا وجود دارد. مانیا یعنی خلق از Range خود بالاتر برود و افسردگی یعنی از اين ميزان پایینتر بیاید. Mania و Depression  به تنهایی یک علامت است نه یک تشخیص؛ مثل سردرد یا تب. مجموعه علائم و شدت و مدت بروز علائم است که سندرم تشخیصی را مشخص میکند.
افرادی که مراحل مانیا را تجربه میکنند از نظر ژنی مستعد افسردگی میباشند؛ گرچه ممکن است هیچ وقت یک دوره افسردگی در آنها مشاهده نشود. به اين گروه Bipolar Mood Disorder (BMD)  یا دو قطبی میگویند. اگر فردی یک دوره مانیا داشته باشند؛ با افسردگی یا بی افسردگی، در طبقه اختلال دو قطبی تیپ I قرار میگیرد و اگر Hypomania  را بدون وجود دوره مانیا داشته باشند؛ اختلال دو قطبی تیپ II میباشند. Hyperthymicهایی که گاهی اوقات دوره هاي MDD را تجربه میکنند؛ تحت عنوان دوقطبي هاي تيپIII در طبقه NOS قرار میگیرند.
روش درمانی اپیزودهای افسردگی دوقطبی ها با درمان اختلالات افسردگی فرق میکند. اگر داروهای ضدافسردگی به افسرده هاي دوقطبی تجویز شود؛ اولاً افسردگی آنها تغيير جهت داده و به جای بازگشت بهEuthymia، مانیا و هایپومانیا رخ میدهد؛ ثانیاً دچار Rapid cycling  یا دوره هاي تندچرخ میشوند؛ بنابراین منابع علمی توصیه کرده اند برای افرادی که دچار افسردگی میشوند ولی در طیف دو قطبی قرار میگیرند داروهای ضدافسردگی معمول تجویز نشود، بلکه از دسته داروهای تنظیم کننده خلق که عمدتا داروهای ضد صرع مثل کاربامازوپین و والپرات سدیم هستند و یا یک داروی اختصاصی به اسم لیتیوم، استفاده شود.
تفاوت افسردگي یک قطبی با افسردگي ناشي از بيماري دوقطبي چيست؟
اولاً افسردگیهای یک قطبی معمولاً در دهه چهارم  یا پنجم زندگی رخ میدهند (30 تا 50 سالگي(در حالیکه افسردگیهای دو قطبی در دهه دوم  و سوم زندگی (10 تا 30 سالگي) خود را نشان میدهند. ( افسردگیهای بین 10 تا 20 سالگی زمینه ژنی دوقطبی را دارا میباشند). ثانیاً افسردگی هايي که کندی شدید در آنها دیده میشود؛ یعنی Bradykinesia یا Psychomotor Retardation آنها خیلی واضح میباشد؛ بیشتر در طبقه دوقطبی قرار میگیرند. ثالثاً افسردگیهای بعد از زایمان که در طبقه NOS قرار مي گيرند از نظر ژنی دوقطبی هستند؛ يعني گرچه بيمار هیچوقت مانیک نشده؛ اما ژن دوقطبی را دارا میباشد. بنابراین در مورد افسردگیهایی که شروع زود هنگام، تاریخچه خانوادگی مانیا و کندی روانی-حرکتی شدید از ویژگیهای آن باشند؛ درمان توسط لیتیوم ارجح است به تجویز ضدافسردگیها. اگر فردی در دسته دوقطبی قرار میگیرد؛ به دليل تغيير شديد بيوشيمي مغز در این اختلال، چه در فاز افسردگی باشد و چه در فاز مانیا، هیچوقت با روشهای رواندرمانی درمان نشده و باید حتماً دارو مصرف كند. روان درمانی می تواند مکمل درمان دارویی باشد.
سؤال: Maximum duration یک دوره مانیا چقدر است؟
جواب: اگر درمان نشود ممکن است تا شش ماه ادامه داشته باشد">پس زمانی که هیپومانیا مشاهده میشود تشخيص دوقطبی تیپ II گذاشته میشود و تشخیص دوقطبی تیپ I زمانی است که مانیا وجود دارد. مانیا و هایپومانیا یک علامت هستند؛ اما دوقطبی تیپ I و II یک تشخیص میباشند. دو قطبی تیپ III یک تشخیص پیشنهادی است برای فرد Hyperthymic که دوره های MDD را داشته باشد.  فردی که یک دوره مانیا را نشان میدهد حداقل باید شش ماه از دارو استفاده کند حتی اگر بعد از سه هفته بهبود کامل بیابد؛ اما اگر فردی دو دوره را تجربه کرده باشد تشخيص، دوقطبی عود کننده است که حداقل باید پنج سال دارو مصرف کند.
اپیزودی هم به اسم Dysphoric mania وجود دارد که در DSM-IV وارد نشده و هنوز مورد بحث است. بطور مثال فردی کج خلق و ستیزه جو می شود، مدام عصبانی است؛ در ضمن پرحرف شده و دچار بیخوابی میشود؛ در DSM-IV اسم این اختلال Mixed state گذاشته شده است؛ یعنی بعضی از علائم افسردگی و بعضی از علائم مانیا را با هم دارند گويي که در مغز اتفاقات افسردگی و مانیا با هم رخ داده است. صاحب نظران بزرگ مثل " هاگوپ آکیسکال" اعتقاد دارند کلمه Mixed state صحیح نمیباشد؛ زيرا در مغز فقط یک اتفاق مربوط به مانیا رخ داده است ولی با کیفیتي خاص.  بنابراین DSM-IV باید اصطلاح Mixed state را حذف کرده و Dysphoric mania را به جای آن بگذارد. از علائمی که برای این حالت خاص Dysphoric ذکر میکنند یکی اضطراب شدید حتی تا حد Panic  است و یکی افکار Paranoid است که حتی بیش از افکار گراندیوزیتی مشاهده میگردد. ظاهراً اولین بار "اميل کرپلین" این گروه از بیماران را گزارش نموده است و در ایران "دكتر محمد تقی یاسمی" پیشکسوت توجه به گروه Dysphoric mania هستند. در چنین اپیزودی از مانیا تنظیم کننده های خلق ضدتشنج (یعنی والپروات و کاربامازپین) بهتر از لیتیوم تاثیر دارند. برای این بیماران گاهی لازم می شود همراه با این "تنظیم کننده های خلق" (Mood Regulator)، آنتی سایکوتیک های آتیپیکال مثل اولانزاپین هم تجویز شوند. بنده در ملاقاتی که با پروفسور آکیسکال در سال 2002 داشتم به ایشان پیشنهاد دادم که این دسته از بیماران علائم وسواس را نیز بطور شایع نشان می دهند و ایشان هم نظر مرا تایید کردند. با این حال در فصلی از کامپرنسیو تکست بوک کاپلان و سادوک که تالیف ایشان است برای دوقطبی هایی که علائم وسواسی دارند لیتیوم را بر والپروات و کاربامازپین ترجیح داده بودند. (گمان می کنم کاپلان-سادوک 2000 بود)

 

 

 

 

 

دکتر محمدرضا سرگلزایی_ روانپزشک

 

 

spyware android turbofish.com spyware for phone
how to make your wife cheat blog.whitsunsystems.com want to cheat on my wife
dating a married man thesailersweb.com men having affairs
reasons people cheat unfaithful spouse married woman wants cheat
sex stories older woman teenboy adult stories preteens having sex stories
the unfaithful husband site my husband cheated on me
abortion pittsburgh blog.mondor.org abortion clinics in greensboro nc
phone spy software for android metalwings.com how to install spyware on a phone
story of abortion site should i get an abortion
women who cheat on their husbands site women cheat
abortion pill atlanta insight.nestingen.com d&e abortion
cell phone spy app blog.bjorback.com gps cellphone tracking by number
pet prescription discount card off coupon pet prescription discount card
online walgreens photo coupons blog.developer2blog.com coupons for prescription medications
find location of cell phone using number mobile gps locator apps for tracking cell phones
prescription drug discount card open transfer prescription coupon
proscar pill albuterol (salbutamol) valacyclovir
viagra coupon coupon for viagra free prescription drug discount card
free coupon for viagra prescriptions coupons viagra prescription coupon
drug coupons link viagra manufacturer coupon 2016
cialis dose of 25 mg cialis dosage provides cialis dosage for enlarged
prices cialis open generic cialis coupons
coupons cialis link cialis coupon
free discount prescription card click drug prescription card
coupons for cialis new prescription coupons drug discount coupons
prescription transfer coupon prescription discounts cards coupons for cialis
cipro site ciprinol
geodon efectos secundarios darkwoodsdojo.com geodon inyectable
lithiumcarbonaat link lithium ion battery
nexium 20 go nexium 40mg
seroquel 300 mg site seroquel et alcool
viagra shellware.com viagra virkning
evista tabletas link revista hola
paxillus darkwoodsdojo.com paxilus involutus
cosopt eye drops storage cosopt eye drops storage cosopt spc
propranolol hemangiom propranolol halmed propranolol tablete forum
allosaurus bvandam.com allow
seroquel 25 mg thepoliticalsword.com seroquel xr
abortion laws continentalnord.com pros and cons of abortion
printable cialis coupon armyrotc.uga.edu coupons for cialis
printable cialis coupon cialis.com coupon free cialis coupons
prescription drug coupons cialis sample coupon prescription drug coupons
clorocil para que serve clorocil pomada posologia clorocil gatos
prescription coupons coupons for cialis printable discount prescriptions coupons
abortion laws by state armyrotc.uga.edu free abortions
medical abortions cost for abortion abortion clinics
strattera coupon printable strattera price comparison buy strattera without prescription
non surgical abortion pill abortion pill price how late can you get an abortion pill
sirdalud 6mg sirdalud 4mg dosierung sirdalud alkohol
where to get an abortion pill abortion pill online cytotec abortion
deroxat effet deroxat deroxat
vermox prezzo community.vitechcorp.com vermox
aspiration abortion post abortion pill how much are abortions
viagra recenze viagra recenze viagra online
vermox suspenzija vermox 100mg vermox 100mg
voucher free price of strattera strattera without prescription
flagyl perros flagyl 125 flagyl plm
nootropil piracetam nootropil 800 g nootropil 800 g
cialis.com coupon cialis coupon lilly coupon for prescriptions
how do abortion pill work side effects of abortion pill first trimester abortion pill
amoxicillin antibiyotik fiyat amoxicillin nedir amoxicilline
lamisil pomada lamisil pomada lamisil crema precio
average cost of an abortion pill abortion pill services pro abortion
prescription transfer coupon destinations.com.pg prescription coupon
prescription discount coupons printable coupons for cialis coupons cialis
how does an abortion pill work airascatering.com early abortion pill
acetazolamide acetazolamide spc acetazolamide symptoms
methods of abortion pill how late can you get an abortion pill types of abortion pill
prescriptions coupons prescription coupons free cialis coupons
neurontin cena neurontin diskuze neurontin 100 mg
amoxicilline abraham.thesharpsystem.com amoxicillin dermani haqqinda
neurontin diskuze neurontin 100 mg neurontin 100 mg
feldene flas para que sirve feldene flas feldene flash
different types of abortion pill americanstreethockey.com abortion pill clinics in houston
buy abortion pill articles on abortion pill chemical abortion pill
crestor rosuvastatin 10 mg price crestor coupons printable crestor 10 mg retail price
amoxicillin 500 mg amoxicillin-rnp amoxicillin dermani haqqinda
free coupon printing sites best sites for grocery coupons discounts coupons
amoxicilline house.raupes.net amoxicillin nedir
acetazolamide symptoms truonggiang.net acetazolamide cerebral edema
acetazolamide sivuvaikutukset acetazolamide blood brain barrier acetazolamide sivuvaikutukset
grocery coupon codes alsarayabahrain.bh coupon promo codes
costs of abortion pill spiritocagliese.it abortion pill recovery
amoxicillin al 1000 accuton.com amoxicillin endikasyonlar
number of abortions per year abortion clinics las vegas info on abortion
is abortion murder westcodiy.co.uk abortion clinics in el paso tx
post abortion stories tim tebow abortion story abortion personal stories
abortion clinic houston tx capncaption.com dilatation and curettage procedure
prescription transfer coupon cialis coupon card discount coupons for prescriptions
naltrexone side effects alcohol naltrexone pellet drinking on naltrexone
how does naltrexone work naltrexone side effects forum naltrexone schedule drug
naltrexone user reviews naltrexone capsules naltrexone fda
naltrexone generic ldn and autism vivitrol naltrexone
naltrexone pain management site naltrexone and heroin
low dose naltrexone uses ldn side effects forum revia medication reviews
half life of naltrexone zygonie.com who makes vivitrol
naltrexone for alcohol cravings williamgonzalez.me alcohol and naltrexone
low dose naltrexone uses peider.dk low dose naltrexone for pain
what does naltrexone do go naltrexone 4.5 mg
buy ldn online go does naltrexone work for alcoholism
naltrexone side effects with alcohol alcohol is an agonist for ldn 4.5 mg
memantin rezeptfrei producentgastritis.site memantin 85
lidocain fungsi markenavnsmerte.site lidocain ohrentropfen
olanzapin 02 olanzapin 7 5 mg olanzapin lilly
pramipexol depot pramipexol of sifrol pramipexol rls
nix 5 creme bdiatblodtryk.site nix latin
 
زنگنه
1393/06/19
8
0
بادرودی دیگر به استاد گرامی مان ، سپاس از مطلب آموزنده تان - و اینکه منتظر دیدارتان در کلاسهای درس شماهستیم ، لطفا به انتظار دوستدارانتون جواب بدهید- با آرزوی شادی و سلامتی برایتان
spyware android turbofish.com spyware for phone
information on hiv and aids is there a cure for hiv/aids facts about aids and hiv
pregnancy 2 weeks site abortion pill procedure
oral std symptoms centauricom.com chlamydia men symptoms
i cheated on my husband how do i fix it my ex cheated on me should i tell my husband i cheated on him
i think my husband cheated why i cheat on my husband how could my husband cheated on me
my boyfriend thinks i cheated i told my boyfriend i cheated on him i want to cheat on my boyfriend
wife cheated on me now what go married and wanting to cheat
cheated on my girlfriend read he cheated on his girlfriend with me
married men who have affairs developersalley.com cheat
how can people cheat what makes husbands cheat married men who cheat with men
dating for married people why do women cheat on their husbands married men having affairs
why most women cheat blog.perecruit.com wives that cheat
sex stories of preteen girls open perverted stories adult video
coupons rx aftofdatum.com medication coupons
abortion pill atlanta insight.nestingen.com d&e abortion
best android spy apps best free app to spy on android phone text message spyware
abortion cost how much does it cost for an abortion how abortions work
what is an abortion clinic abortion pill abortion atlanta
online walgreens photo coupons go coupons for prescription medications
sildenafil citrate pill link avodart
ciprofloxacin thyroxine bottle clomid 25mg
clomiphene 25mg go amoxil pill
buy sildenafil 100mg viagra without a doctor prescription sildenafil 100mg
synthroid 25mcg read finasteride
deltasone 10mg internetsellout.com zovirax 400mg
neurontin 400mg click propranolol 10mg
prescription savings cards link free printable coupons
lilly coupons for cialis mba-institutes.com printable coupons for cialis
viagra.com coupon internet drug coupons viagra.com coupons
viagra coupon site new prescription coupons
cialis coupon card cialis coupons from manufacturer free printable cialis coupons
free cialis samples coupon prescription drugs discount cards cialis coupon free
discount card for prescription drugs go prescription drugs coupon
discount prescriptions coupons codesamples.in discount card for prescription drugs
internet drug coupons drug coupons canada drug pharmacy coupon
naproxen go naproxennatrium
viread forum virelade viread 300 mg
lithium ion battery bartsha.cz lithium ion battery
bimatoprost eyelash rileytech.net bimatoprost buy
viagra shellware.com viagra virkning
zocor etken maddesi site zocor yan etkileri
singulair 5 mg scottdangelo.com singulair montelukast
prescription discount coupons emergent-ventures.com free cialis coupon
abortion clinics in nashville tn abortion clinics in brooklyn abortion at 6 weeks
cialis coupons from manufacturer cialis coupons from lilly cialis discount coupon
prescription coupons discount coupon for cialis discount prescriptions coupons
abortion laws by state armyrotc.uga.edu free abortions
how much is abortion achieveriasclasses.com abortion clinics dallas tx
herbal abortion pill abraham.thesharpsystem.com how to have an abortion pill
different types of abortion pill different types of abortion pill how much are abortions
abortion in clinic angkortaxidriver.com dilatation & curettage
cialis 100 mg bistromc.org cialis 5 mg
feldene d feldene flash feldene ampolla
voltaren jel voltaren retard voltaren krem fiyat
free cialis coupon cialis savings and coupons 2015 cialis coupon
discount prescriptions coupons lilly cialis coupon coupons for cialis printable
herbal abortion pill abloomaccessories.com costs of abortion pill
discount coupon for cialis prescription coupon card printable cialis coupon
parkemed 1000 blog.pelagicfm.com parkemed rezeptfrei
potenzmittel ohne rezept http://viagrakaufenapothekeosterreich.com/ natur potenzmittel
viagra bestellen viagra kaufen apotheke osterreich potenzmittel generika
thyrax duitsland bistromc.org thyrax fk
coupons for cialis 2016 coupons cialis cialis coupon card
cialis.com coupon spiritocagliese.it cialis free coupon
amoxicillin 500 mg amoxicilline amoxicilline
flagyl vademecum flagyl flagyl v
abortions cost ismp.org what is abortion pill
amoxicillin-rnp amoxicilline amoxicillin nedir
nootropil piracetam bistromc.org nootropil 800 g
amoxicillin-rnp agama-rc.com amoxicillin dermani haqqinda
lamisil pomada blog.idilbaby.com lamisil crema precio
neurontin alkohol eblogin.com neurontin alkohol
metoprolol medicin metoprolol tartrate metoprolol
coupons for cialis 2016 cialis online coupon coupon for prescriptions
cialis sample coupon cialis coupons printable cialis 2015 coupon
vermox prodej vermox sirup vermox alkohol
printable cialis coupon aegdr.org coupons cialis
flagyl 500 mg hieple.net flagyl precio
prescription coupon coupons for prescription drugs discount coupons for cialis
how does abortion pill work medication abortion pill early abortion pill options
amoxicillin 1000 mg abloomaccessories.com amoxicillin
amoxicillin amoxicillin nedir amoxicillin dermani haqqinda
viagra torta website-knowledge.com viagra pret
coupons for prescription medications prescription discount coupon cialis coupons from manufacturer
amoxicilline alexebeauty.com amoxicillin endikasyonlar
average cost of abortion facts about abortion pill abortion pill articles
transfer prescription coupon free coupon for cialis transfer prescription coupon
vermox doziranje vermox bez recepta vermox tablete doziranje
acetazolamide sivuvaikutukset acetazolamide symptoms acetazolamide cerebral edema
prescription transfer coupon abcomke.sk cialis coupons from lilly
cialis coupon codes cialis manufacturer coupon free cialis samples coupon
acetazolamide symptoms truonggiang.net acetazolamide cerebral edema
what is an in clinic abortion abortion pregnancy having an abortion
post abortion stories tim tebow abortion story abortion personal stories
i want to have an abortion teen pregnancy abortion pittsburgh
where to buy naltrexone blog.dotnetnerd.dk vivitrol for opiate addiction
ldn and ulcerative colitis open neltrexone
opiate blocker implant maltrexone naltrexone fibromyalgia side effects
naltrexone generic open vivitrol naltrexone
naltrexone withdrawal symptoms blog.pelagicfm.com revia injection
naltrexone hcl site naltrexone low dose depression
naltrexone compound charamin.jp low dose naltrexone buy online
naltrexone 25 mg link ldn and lupus
naltroxene does naltrexone help with opiate withdrawal low dose naltraxone
ldn for lupus link implant for opiate addiction
low dose naltrexone psoriatic arthritis sigridw.com ldn low dose
pramipexol depot pramipexol netdoktor pramipexol rls
risperidon hexal risperidon drugbank risperidon halbwertszeit
كاترين
1393/06/20
0
0
ممنون، با آرزوي سلامتي براي شما
open women cheat do all women cheat
redirect click read
online website women will cheat
abortion in 12 weeks pregnant west-bot.com history of abortion in america
signs of a cheater reasons why husbands cheat women looking to cheat
i want to cheat on my girlfriend open my virtual girlfriend cheats
wives cheat click why most women cheat
my husband cheated with a man how many men have affairs cheats
why do husband cheat sadi.me unfaithful wives
married men that cheat women that cheat with married men reasons why husband cheat
illistrated adult stories amintagonzalez.me mothers sex stories
abortion cost abortion pill how abortions work
sildenafil citrate pill mikemaloney.net avodart
sildenafil citrate 100mg thepoliticalsword.com clobetasol tube
free prescription cards discount liberitutti.info prescription transfer coupon
free coupon for viagra 2016 viagra coupon viagra prescription coupon
cialis coupon card cialis coupons from manufacturer free printable cialis coupons
can i take singulair while pregnant canitake.net can i take singulair while pregnant
can i take antabuse and naltrexone can i take antabuse and naltrexone can i take antabuse and naltrexone
lisinopril and hives lisinopril and hives lisinopril and hives
cialis dose vs cialis dosage size
to buy viagra http://viagraforsaleuk1.com viagra uses and side effects
new prescription coupon coupons for prescription drugs prescription drugs discount cards
transfer prescription coupon prescription coupons coupons for cialis
coupons for cialis new prescription coupons drug discount coupons
naproxen naproxen kruidvat naproxennatrium
buscopan buscopan ampullen buscopan dragees
bonviva gold read bonviva injectable
kamagra wikipedia blog.jrmissworld.com kamagra
evista tabletas go revista hola
chlorpromazine hoquet thebaileynews.com chlorpromazine posologie
cosopt eye drops storage cosopt eye drops storage cosopt spc
propranolol hemangiom blog.tgworkshop.net propranolol tablete forum
naproxen 500 mg tablet naproxen dose for gout naproxen 500 mg
lilly cialis coupon read prescription card discount
zyrtec chemist warehouse mattnichols.co.uk zyrtec ingredients australia
abortion photos msemvs.org abortion at 16 weeks
alternatives to abortion steadfasttraining.co.uk abortion by pill
new prescription coupon pristineschool.com lilly coupons for cialis
beloc zok mite preis mipnet.dk beloc iv
loette precio web-dev.dk loette precio
kamagra gel kamagra brez recepta kamagra gold
rx prescription coupons alpinmontservis.cz prescription drugs coupons
how is an abortion performed about abortion abortion at 20 weeks
coupons for cialis 2016 free cialis coupon 2016 prescriptions coupons
endep 25 and alcohol endep 10 endep medication australia
why should abortion be illegal period after abortion free discount coupon
strattera coupon printable strattera 60 mg price buy strattera without prescription
abortion pill methods ismp.org abortion pill pictures
aspiration abortion spontaneous abortion pill anti abortion pill
prescription coupons cialis 2015 coupon cialis online coupon
third trimester abortion pill information about abortion pill information on abortion pill
voltaren jel voltaren retard voltaren krem fiyat
cialis coupons and discounts free cialis coupons cialis sample coupon
problems in early pregnancy pills to terminate early pregnancy women pregnant
amoxicillin nedir amoxicillin dermani haqqinda amoxicillin al 1000
home abortion pill britmilk.co.uk abortion pill debate
cost for an abortion abortion pill information abortion pill online
low dose naltrexone chronic fatigue syndrome naltrexone alcoholism medication naltrexone generic cost
abortion pills pathakwavecurecenter.com medical abortion pill
prescriptions coupons cialis manufacturer coupon 2016 lilly cialis coupon
abortions cost ismp.org what is abortion pill
clomid proviron clomid clomid proviron pct
amoxicillin-rnp amoxicilline amoxicillin nedir
amoxicillin-rnp amoxicillin-rnp amoxicillin dermani haqqinda
coupons for cialis 2016 cialis online coupon coupon for prescriptions
abortion pill average cost of an abortion pill abortion procedure
cialis sample coupon cialis coupons printable cialis 2015 coupon
average cost of an abortion pill supermaxsat.com pro abortion
clomid testosterone clomid proviron pct clomid cycle
cialis prescription coupon discount coupon for cialis cialis coupons 2015
best coupons websites free couponing websites best grocery coupon sites
addiyan chuk chuk blog.plazacutlery.com addyi 100 mg
vermox sirup cijena vermox suspenzija vermox 100mg
how does abortion pill work abortion pill information early abortion pill options
vermox doziranje blog.dotnetnerd.dk vermox
free cialis coupon 2016 accuton.com coupons for prescription drugs
prescription drugs coupons akum.org free coupon for cialis
cialis nedir cialis 5 mg cialis tablet
vermox doziranje vermox vermox tablete doziranje
neurontin diskuze lasertech.com neurontin gabapentin
amoxicillin 1000 mg amoxicillin nedir amoxicillin nedir
clomid cycle bvandam.com clomid
late term abortion pill cost of abortions abortion pill laws
acetazolamide symptoms truonggiang.net acetazolamide cerebral edema
amoxicillin 1000 mg amoxicillin dermani haqqinda amoxicillin
what is an in clinic abortion blog.nick.mackechnie.co.nz having an abortion
where to do abortion hssecurityalarms.com early pregnancy termination
how to get a abortion danielnakamura.com.br abortion options
abortion clinics in md unwanted pregnancy emergency contraceptive
cialis trial coupon discount coupons for prescriptions discount coupons for cialis
oklahoma abortion law kansashuntingadventures.com teen pregancy
the weeks of pregnancy pills that terminate pregnancy quotes about abortion
average cost of abortion nicolasesprit.com abortion pill facts
naltrexone side effects alcohol what is naltrexone for drinking on naltrexone
doctors who prescribe low dose naltrexone site opioid antagonist implant
where to buy naltrexone blog.dotnetnerd.dk vivitrol for opiate addiction
what is naltrexone used to treat blog.dotnetnerd.dk low dose naltrexone buy online
ldn 3mg revia medication reviews naltrexone for opiate addiction
c naltrexone mikemaloney.net low dose naltrexone alcohol
low dose naltrexone fibromyalgia blog.bjorback.com can naltrexone be abused
naltrexone immune system naltrexone with alcohol naltrexone capsules
naltrexone pain management pallanuoto.dinamicatorino.it naltrexone and heroin
naltrexone fibromyalgia side effects zygonie.com what is naltrexone prescribed for
naltrexone 25 mg naltrexone and vivitrol naltrexone and pregnancy
naltrexone for alcohol cravings williamgonzalez.me alcohol and naltrexone
nix 5 creme bdiatblodtryk.site nix latin
کامیار
1393/08/22
0
0
عالی
message spy app mobile phone spying android spy apps
legal abortion abortion pill ru486 24 hour abortion hotline
effect of aids how do you get aids or hiv how is aids caused
pregnancy 2 weeks site abortion pill procedure
i cheated on my husband how do i fix it my ex cheated on me should i tell my husband i cheated on him
my girlfriend cheated on me twice site my girlfriend cheated on me with my best friend
i think my girlfriend cheated on me site i just cheated on my girlfriend
so your wife cheated what to do when your wife cheated on you your wife cheated on you
cheated on my girlfriend blog.linglinzhu.com he cheated on his girlfriend with me
wife cheated women who love to cheat married men who cheat with men
phone spy software for android app to spy on android phone how to install spyware on a phone
pregnancy medications go how to end pregnancy
spy on any cell phone how spy on cell phone top spy app for android
free prescription drug card discount coupons for medications how to coupon at rite aid
pharmacy transfer coupons read prescription coupon
women that cheat on their husbands totspub.com how to tell if wife has cheated
prednisolone 20mg link zithromax pill
prednisolone 40mg open inderal 10mg
free manufacturer coupons free prescription discount cards discount card for pharmacy
levitra 20mg imitrex pill valacyclovir 0.5g
revia 50mg sumatriptan deltasone 40mg
free prescription cards discount coupons for viagra printable prescription transfer coupon
canada drug pharmacy coupon softballspa.com viagra.com coupon
free prescription drug cards link prescription coupon card
internet drug coupons blog.nvcoin.com copay cards for prescription drugs
discount prescription drug card go discount coupons for cialis
coupons cialis prescription transfer coupon cialis coupon
internet drug coupons open canada drug pharmacy coupon
claritine sirup norice warpedfish.co.uk claritine 10 mg
naproxen migraine zygonie.com naproxen dosering
ibuprofen teva thecaddman.com ibuprofen teva 400 mg ára
cipralex absetzen igliving.com cipralex escitalopram
nexium 20 go nexium 40mg
lamisil cream singapore site lamisil cream jock itch
zocor etken maddesi link zocor yan etkileri
apranax et alcool go apranax
singulair 5 mg site singulair montelukast
abortion laws click pros and cons of abortion
amoxicillin nedir antea-int.com amoxicillin 500 mg
abortion procedure period after abortion partial abortion
coupon for prescription read discounts on prescriptions
prescription coupon cialis trial coupon prescriptions coupons
prescription drug coupons cialis sample coupon prescription drug coupons
viagra online blog.keylink.rs viagra wiki
vermox prospect vermox pret vermox pret
cialis coupons from manufacturer unbosqueparaelplanetatierra.com cialis discount coupon
d&c abortion pictures of abortion is there an abortion pill
prescription coupons ismp.org discount prescriptions coupons
diclac 50mg diclac 50mg diclac gel reviews
sirdalud 6mg sirdalud 2mg sirdalud alkohol
cialis discount coupons cialis sample coupon coupon prescription
voltaren jel voltaren krem fiyat voltaren krem fiyat
amoxicillin nedir amoxicillin al 1000 amoxicillin al 1000
metformin overdose metformin hcl metformin hcl
discount coupon for cialis ainalfaras.net printable cialis coupon
risperdal forum risperdal forum risperdal
discount prescription coupons coupons for cialis 2016 free coupon for cialis
abortion pill complications supermaxsat.com what is abortion pill
cost for an abortion the cost of abortion abortion pill online
best online coupons sites free online coupons free coupon site
potenzmittel ohne rezept rezeptfrei viagra natur potenzmittel
thyrax kopen bistromc.org thyrax euthyrox
duphaston tablete kako se piju searchengineoptimization-seo.net duphaston tablete kako se piju
amoxicillin 500 mg amoxicilline amoxicilline
coupons for cialis 2016 coupon for prescriptions cialis online coupon
clomid proviron redsoctober.com clomid proviron pct
post abortion pill misoprostol abortion abortion pill clinics in md
have an abortion angkortaxidriver.com ways to terminate a pregnancy
the cost of abortion cytotec abortion abortion options
amoxicillin-rnp amoxicillin amoxicillin dermani haqqinda
addyi 100 mg thebaileynews.com addiyan chuk chuk
coupons for cialis 2016 cialis online coupon coupon for prescriptions
cialis sample coupon cialis savings and coupons cialis 2015 coupon
abortion pill laws home abortion pill teenage abortion pill
amoxicillin amoxicillin al 1000 amoxicillin endikasyonlar
abortion pill services cost of abortions pill abortion
duphaston duphaston iskustva duphaston i ovulacija
neurontin diskuze neurontin neurontin 100 mg
low cost abortion pill abortion pill recovery cytotec abortion
herbal abortion pill where to get an abortion pill should abortion pill be legal
vermox suspenzija vermox tablete nuspojave vermox suspenzija
buy abortion pill articles on abortion pill chemical abortion pill
viagra torta viagra helyett viagra pret
amoxicillin 500 mg amoxicillin amoxicillin 1000 mg
transfer prescription coupon alexebeauty.com prescription discount coupons
prescription transfer coupon abcomke.sk cialis coupons from lilly
acetazolamide symptoms truonggiang.net acetazolamide cerebral edema
viagra coupon codes pharmacy discount coupon drug coupon list
number of abortions per year pregnancy termination pill cost info on abortion
diagnostic dilation and curettage abortion is wrong first pregnant
coupons prescriptions free prescription drug cards prescription discount coupon
average cost of abortion nicolasesprit.com abortion pill facts
where to buy naltrexone naltrexone for alcohol cravings vivitrol for opiate addiction
naltrexone alternatives site naltrexone in the treatment of alcohol dependence
c naltrexone mikemaloney.net low dose naltrexone alcohol
will naltrexone get you high read ldn drug
naltrexone immune system click naltrexone capsules
naltrexone for alcohol abuse floridafriendlyplants.com naltrexone how does it work
naltrexone pellet side effects read naltrexone and naloxone
opioid antagonist implant low dose naltrexone lyme disease low dose naltrexone online pharmacy
memantin rezeptfrei memantin demens memantin 85
olanzapin 02 olanzapin ilac olanzapin lilly