روانپزشکی

تصویرهایی از اختلال وسواسی جبری

بیمار خانمی تقریبا 45 ساله بود که به همراه شوهر و دخترش مراجعه کرده بود. چهره ای خسته و نگران داشت. شوهرش نیز از بیماری طولانی همسرش خسته و عصبانی کرده بود و با لحن تندی در مورد همسرش حرف می زد، مشخص بود که کارهای همسرش برایش غیر قابل تحمل شده است. نزدیک به 10 سال بود که مشکل این زن شروع شده بود. در اوایل، رفتارهای وسواسی جزیی و خفیف و قابل اغماض بودند و بیمار و بستگانش آنها را علائم بیماری محسوب نمی کردند ولی به تدریج علائم پیشرفت کرده بود و بالاخره به حدّی رسیده بودند که سامان خانه به هم ریخته بود. علائم بیمار با وسواس آلودگی و نجاست شروع شده بود. ابتدا بیمار ظرف ها را سه برابر آب می کشید ولی کم کم وضع به جایی رسیده بود که آنقدر شستن را تکرار می کرد تا از خستگی ناچار شود دست از شستن بردارد. در ابتدای بیماری حسّاسیّت او به نجاست در این حد بود که طهارت او در دستشویی، طولانی و با مقدار زیادی آب صورت می گرفت، کم کم مجبور بود پس از بیرون آمدن از دستشویی پاهایش را تا زانو بشوید و بالاخره مجبور شده بود پس از هر بار رفتن به توالت تمام لباس هایش را عوض کند و آنها را آب بکشد. حمّام های بیمار طولانی بود، مدت زیر دوش ماندن او به یک ساعت می رسید و به تدریج به حدی رسیده بود که آنقدر در حمام می ماند تا دیگران به زور او را حمّام بیرون آورند. حساسیت غیر عادی بیمار به نجاست حتی روابط اجتماعی او را هم تحت تاثیر قرار داده بود به منزل بستگانش نمی رفت. چرا؟ «چون بچه خردسال آنها وقتی به توالت می رود خوب مواظب نجس و پاکی نیست، نجاست به لباسش ترشح می شود، بعد با همان لباس روی فرش ها می نشیند، پس تمام خانه آن نجس است و اگر بروم مجبورم پس از آمدن به خانه تمام لباس های خودم و بچه هایم را بشویم.» اگر کسی نیز به منزل آنها می آمد تفکرات مشابهی به وجود می آمد در نتیجه بیماری او روابط خانوادگی و فامیلی را کاملا ًمختل کرده بود. این شستشوی مکرر، کار بی پایان و خسته کننده ای بود که تنها با بی حالی و خستگی مفرط او بطور موقت تعطیل می شد. بیمار از این رفتار خود ناراحت و معذب بود اما به هیچوجه نمی توانست از این کار دست بردارد چرا که اگر آنچه را ناپاک می انگاشت نمی شست احساس اضطراب غیر قابل تحملی می کرد به ناچار مجبور بود به این اعمال وسواسی ادامه دهد.

در اختلال وسواسی- جبری همچون دیگر بیماریهای روانپزشکی تغییراتی در برخی گیرنده ها و ناقلین عصبی مغز دیده می شود. این تغییرات باعث می شوند که مکرراً افکار اضطراب انگیز به صورت ناخواسته و غیر قابل مقاومت وارد محتوای فکر بیمار گردند. این افکار آزاردهنده، او را شدیداً کلافه یا مضطرب می کنند و بیمار که برای مثال در هنگام شستشو اضطرابش تخفیف یافته یاد می گیرد- و به اصطلاح شرطی می شود- که هر گاه افکار اضطراب انگیز به سراغش آمد شروع به شستشو کند و از آنجا که این افکار مکرراً و به طور غیر ارادی وجود دارند، بیمار نیز مجبور به انجام آیین های وسواسی خود مثل شستشو می شود.

وسواس این بیمار تنها یک نمونه وسواس بود. بیماران مختلف وسواس های مختلفی دارند که برخی از آنها بسیار پیچیده و عجیب و غریب هستند. بعضی بیماران تردید بیمارگونه ای دارند مثلا مکرراً در نمازشان شک می کنند که آیا قرائت درست یا ترتیب خاصی را رعایت کرده اند یا نه؟ بنابراین بارها نمازشان را می شکنند، در نتیجه هر نوبت نماز خواندن شان ساعت ها طول می کشد! بعضی مرتب تردید می کنند که آیا در خانه را بسته اند یا نه؟ سماور را خاموش کرده اند یا نه؟ وقتی از کنار فلان آشنا رد شده اند جواب سلامش را داده اند یا نه؟ این تردید ها باعث اضطراب بیمار می شوند و بیمار برای تخفیف این اضطراب شروع به انجام تشریفات و آیین های وسواسی می کند مثلأ مرتب درِ خانه را چک می کند، این کار ممکن ده ها بار انجام شود. یکی از همکاران پزشکم دچار همین تردیدهای وسواسی شده بود. ایشان پس از نوشتن هر نسخه مرتب تردید می کرد که نکند داروی اشتباهی نوشته باشد، بنابراین بارها نسخه را از دست بیمار می گرفت و آن را چک می کرد، کم کم این تردید آنقدر شدید شده بود که مجبور می شد تک تک نسخه هایش را پیش بقیه پزشکانی که در آن درمانگاه کار می کردند ببرد تا آنها تأیید کنند که او نسخه را اشتباه ننوشته است؛ قابل درک است که این وسواس چقدر در کارایی شغلی او اثر منفی گذاشته بود و چه مشکلاتی را در محل کار برایش ایجاد کرده بود چرا که کسانی که در مورد این بیماری اطلاعاتی نداشتند به او نسبت بی کفایتی و بی سوادی می دادند. یکی دیگر از بیماران وسواسی من وسواس عجیبی داشت؛ او مرتب اشیاء را به گونه ای جا به جایی کرد که جایی زیاد و جایی کم نباشد، جایی خالی و جایی پُر نباشد. مثلا تمام قندان ها باید به تعداد مساوی قند داشتند! با شدت یافتن بیماری، او در بیرون از خانه هم دچار همین حالت می شد مثلا از یک مغازه وسایلی را پنهانی برمی داشت و به مغازه دیگر که قفسه مربوطه اش خالی تر بود می برد. تصور کنید این کار چه دردسر هایی برایش پیش آورده بود! بیمار خودش می دانست که این کار چقدر غیر منطقی است ولی نمی توانست این کار را نکند. حتما برای شما این سؤال مطرح است که ایا این بیماران با این شدت علائم و این همه نا توانی و مشکلات قابل درمان هستند؟ خوشبختانه به درجاتی بله. برای درمان وسواس رویکردهای مختلفی وجود دارد. یکی از روش های آزمون شده ی دران وسواس رفتار درمانی است. یک نوع تکنیک رفتار درمانی «رویارویی و اجتناب از پاسخ» است، در این تکنیک بیمار می آموزد که چگونه خود را آرام کند (تن آرامی) و سپس طبق برنامه روانپزشک به تدریج با آنچه باعث اضطرابش می شود رویارو می شود و در همان حال از پاسخ وسواسی اجتناب می کند. شناخت درمانی نیز با به چالش کشیدن رنجیره ی افکار وسواسی و پیدا کردن پیش فرض هایی که باعث جوشش این جریان فکری می شود به درمان وسواس کمک می کند. البته برای درمان برخی انواع وسواس داروها نقش اساسی دارند. مثلا بیماری که در ابتدای این یادداشت به شرح حالش پرداختم به دلیل همراه شدن اختلال وسواسی- جبری با علائم اختلال افسردگی اساسی به هیچ وجه انگیزه، تمرکز و توان شرکت در جلسات رفتار درمانی را نداشت برای این بیمار دارو تجویز کردم. شروع وسواس در دوران کودکی یا اوایل نوجوانی، فراوانی خانوادگی بالای اختلال وسواسی، همراهی وسواس با افسردگی یا تیک های مزمن از مواردی هستند که بیشتر امکان دارد نیاز به تجویز دارو داشته باشند.

دکترمحمدرضاسرگلزایی

جعبه S5