روانپزشکی

جوان دردسر آفرین

آن روز بعدازظهر، یکی از مراجعانم جوانی 27 ساله بود که به همراه برادر بزرگش وارد اتاق شدند. جوانی لاغر اندام و بلند بالا بود. آرایش خاص موهایش و فرم لباس پوشیدنش که تفاوت قابل توجهی با برادرش داشت سرنخی بود که هرچند دو برادر در یک خانواده رشد یافته اند اما در دیدگاه ها و سلیقه هایشان اختلافات وسیعی دارند. ناخن های بلند و چرک گرفته جوان هم سرنخی بود مبنی بر بی تفاوتی او به هنجارهای اجتماعی و مراقبت از خود. روانپزشکان آموزش دیده اند که به تمام سرنخ ها توجه کنند، از لحظه ای که مراجع را می بینند نوع راه رفتنش، چگونگی صحبت کردنش، ادا و اطوار صورت، سرعت تکلم، لباس پوشیدن، انتخاب رنگ لباس، نوع برخوردش با اطرافیان و ..... را زیر نظر دارند زیرا تمام این جوانب نشان دهنده شخصیت و افکار مراجع هستند و در تشخیص و درمان بیمار اهمیّت دارند. بسیاری از پیام ها و تعاملات، غیر کلامی هستند و عدم توجه به سرنخ های غیرکلامی باعث از دست دادن بخشی مهم از اطلاعات می شود. در اولین دقایق مصاحبه معلوم شد که جوان خود مایل به مراجعه نبوده و به اجبار خانواده مراجعه کرده است. بنابراین ترجیح دادم که ابتدا تنها با خود او صحبت کنم چرا که درچنین مواردی – که مراجعی به اجبار به نزد روانپزشک آورده می شود- احتمال زیادی وجود دارد که وی روانپزشک را همدست خانواده تلقی کند و نگاهی بدبینانه به درمانگرش داشته باشد، قطعاً چنین نگاهی باعث می شود که نه امکان روان درمانی- در صورت نیاز- وجود داشته باشد و نه مراجع با دستورات دارویی- در صورت تجویز- همکاری کند. بنابراین با بیمار به تنهایی شروع به صحبت کردم. جوان باهوشی بود که در پس چهره آرامش خشمی نهفته احساس می شد. در واقع تمام مشکلاتش را به خانواده اش و برخورد بد آنها نسبت می داد، ادّعا می کرد که آنها علاقه ای به او ندارند، او را طرد می کنند، به او ایراد می گیرند و رفتارش را مورد انتقاد قرار می دهند. اما چرا؟

مسائل از دوران نوجوانی او شروع شده بود، از زمانی که او همراه چند تن از دوستانش به نوعی یک gang تشکیل داده بودند. علیرغم تضاد این اعمال با فرهنگ خانواده، او بارها درکوچه و خیابان در درگیری و نزاع های خشن وارد شده بود. حتی از یک محلّه برای دعوا و کتک کاری به محلّه دیگر می رفت. این الگوی رفتاری باعث شده بود که بارها بازداشت شود. مدّتی بعد تصمیم گرفته بود به خارج از کشور برود ولی در کشور خارجی نیز شروع به تجارت های غیر قانونی کرده بود که منجر به دستگیری او شده بود و پس از مدّتی زندان به کشور بازگردانده شده بود. پس از بازگشت نیز به جای اینکه به دنبال اشتغال برود با همان دوستان سابق به رفتارهای پُرخطر مثل مصرف الکل، حشیش و مواد مخدر پرداخته بود ، روزها می خوابید و عصر و شب را به ویلانی می گذراند.

طبیعی بود که این الگوی زندگی باعث ایجاد کشمکش دائمی بین او و خانواده شود و اکنون او نه از علّت این کشمکش و درگیری که تنها از معلول – روابط آشفته با خانواده- شاکی بود. او تمام رفتارهایش را توجیه می کرد و درمورد هیچکدام هم احساس پشیمانی نمی کرد. در واقع مراجع مبتلا به «اختلال شخصیت ضد اجتماعی» بود که خصوصیت اصلی آن یک سبک زندگی بیمارگونه است که با بی اعتنایی و زیر پا نهادن حقوق دیگران تظاهر می کند، این افراد نمی توانند خود را با موازین اجتماع هماهنگ کنند و دروغگویی، فریبکاری و حقه بازی برای سوء استفاده از دیگران و رسیدن به منافع، بخشی از زندگی آنهاست. این افراد رفتاری خشن و پرخاشگرانه دارند و بارها درگیر نزاع های خشن می شوند، معمولاً احساس مسؤولیت پایینی دارند، به دنبال اشتغال ثابت و منظم نمی روند، به وضع خانواده و نیازهای اطرافیان شان توجهی ندارند، تعهدات مالی خود را رعایت نمی کنند، بارها به بهانه های مختلف از دیگران پول قرض می کنند و به بهانه های مختلف از پس دادن آن طفره می روند و در تمام این اعمال ذرّه ای نیز احساس پشیمانی و ندامت نمی کنند. این افراد از سنین پایین، مواد مخدر وغیر قانونی را تجربه می کنند. از مدرسه و منزل فرار می کنند و مکرراً تجربه های جنسی پرخطر و بی مبالات دارند.

در مواردی مبتلایان به این اختلال با بالا رفتن سن، علائم شان تخفیف می یابد و در مواردی نیز علائم آنها جای خود را به افسردگی، شکایات متعدد جسمانی و اعتیاد می دهند. دو نکته درمورد این اختلال مهم است. اول اینکه تشخیص این اختلال و همچنین بقیه اختلالات روانپزشکی باید توسط متخصصان بهداشت روانی و در یک بستر بالینی گذاشته شود. منظور از زمینه و بستر بالینی محیطی است که تشخیص گذاری با هدف درک بهتر مراجع و کمک به او صورت می گیرد. اگر این اصول مورد بی توجهی قرار گیرند و هر کس بتواند دیگری را که برخلاف سلیقه و موازین او یا حتی برخی موازین اجتماع رفتار می کند شخصیّت ضدّ اجتماعی بنامد، این مفهوم مورد سوء استفاده های سیاسی و حقوقی قرار خواهد گرفت.

برخی از مبتلایان کسانی هستند که در کودکی سابقه ضربه شدید به سر داشته اند و تعدادی از مبتلایان هم دچار اختلال بیش فعالی بوده اند و به دلیل عدم درمان، علائم شان با پیشرفت سن به این صورت درآمده است و تعدادی از مبتلایان نیز آشفتگی هایی در امواج مغزی دارند که در نوار مغزشان مشخص می گردد. ولی هیچکدام از این ها دلیل نمی شود که این افراد از عواقب و نتایج اعمال خود معاف شوند زیرا معاف کردن این افراد از نتایج اعمال شان باعث تداوم رفتارهای ضد اجتماعی شان می شود. یکی دیگر از مراجعان من دختر خانم 19 ساله ای بود که با مادرش مراجعه کرده بود. این دختر جوان بارها از منزل فرار کرده بود، چند بار در دبیرستانش مرتکب سرقت شده بودو بالاخره وقتی در خیابان اقدام به سرقت کیف کرده بود دستگیر شده بود. خانواده با سپردن تعهد و وثیقه او را به طور موقت آزاد کرده بودند. در هنگام مراجعه، مادر این مراجع اصرار داشت که که با توجه به سابقه پرخاشگری، کج خلقی، و تحریک پذیری دخترش و یک بار مراجعه قبلی به روانپزشک، گواهی مبنی بر بیماری روانی وی داده شود تا در تخفیف مجازات وی مؤثر باشد. برای مادر بیمار توضیح دادم که چنین کاری، کمک به او نیست. درواقع با چنین کاری به تداوم علائم و رفتار وی کمک کرده ایم، آنچه به او کمک می کند این است که او با نتایج و عواقب اعمال خود مواجه شود زیرا یکی از مشکلات اصلی این افراد، برداشت سطحی و هیجانی و بی ثبات آنها از واقعیت هاست. مواجه شدن با نتایج رفتارشان به آنها کمک می کند که برداشتی واقع گرایانه تر با زندگی داشته باشند. درمورد برخورد با این بیماران و نحوه درمان آنها، روانپزشک بسته به شرایط هر مراجع، تصمیم گیری می کند. گاهی ممکن است علائم، بازمانده اختلال بیش فعالی کودکی باشند و گاهی علائم ناشی اختلالات خفیف عملکرد مغز و تغییرات امواج مغزی قابل ثبت در نوار نگاری مغزی مراجع است که در این موارد مراجع نیاز به درمان دارویی دارد. در بعضی نوجوانان ممکن است روانپزشک تشخیص دهد که نوجوان دچار افسردگی است و رفتار ضد اجتماعی تظاهر متفاوتی (آلترناتیوی) از افسردگی اوست. در این مورد روانپزشک به درمان افسردگی می پردازد. در گروهی از مراجعان هم رفتار ضد اجتماعی، انعکاسی از آشفتگی های خانوادگی، کشمکش ها و روابط معیوب خانواده است و یا کشمکش ها و یارگیری های درون خانواده در تداوم و شدت علائم مراجع نقش مهمی دارند؛ در چنین مواردی روانپزشک درمان خانواده را پیشنهاد می کند. در مجموع علائم این افراد در محیط های ساخت یافته – یعنی محیط هایی با قوانین مشخص، تشویق برای اعمال مقبول و محرومیّت برای اعمال خلاف موازین، محیط هایی که در آنها حدود وظایف، تعهدات و اختیارات فرد مشخص است- بهبود نشان می دهند. بیشتر این افراد از جلسات گروه درمانی که در آنها افرادی که مشکلات مشابه دارند با کمک درمانگر به بحث درمورد رفتارهای شان و عواقب رفتارهای شان و مهارت های سبک زندگی آلترناتیو می پردازند سود می برند. البته لازم به ذکر است که درمان شخصیت های ضداجتماعی درمانی مشکل و طولانی است چرا که اوّلاً اکثر آنها خود را بیمار نمی دانند و در اجرای دستورات درمانی و همکاری با درمانگرشان کوتاهی و حتی لجبازی می کنند و ثانیاً بسیاری از آنها الگوی رفتاری ثابت شان یعنی فریبکاری و دروغگویی را در رابطه درمانی شان هم وارد می کنند و با صحنه سازی و دروغگویی به درمانگرشان، روان درمانی را مشکل می کنند. بیشتر این بیماران حاضر به مصرف دارو نیستند. بنابراین لازم است که خانواده ها در هنگام مراجعه با این مشکلات درمان آشنا شوند تا انتظاری واقع گرایانه از روانپزشک داشته باشند.


فصلی از کتاب "وقتی باید به روانپزشک مراجعه کنید"، نوشته دکتر محمّدرضا سرگلزایی ، انتشارات دانشگاه علوم پزشکی مشهد- سال 1379

جعبه S5