روانپزشکی

اختلالات خلقی- متن پیاده شده کلاس برای دانشجویان

کلمه ی "تایم" Thyme در یونان باستان ریشه ی دو کلمه بود. یکی گیاه "آویشن" که آن را گیاه شجاعت می دانستند و شب ها مقداری آویشن را درون بالش می گذاشتند که بوی آن کابوس ها را براند و دیگری نام غده اي به نام تیموس در بدن که یونانیها فکر میکردند این غده خلق را تنظیم میکند. الان مشخص شده این غده هیچ ارتباطی با خلق ندارد؛ فقط گروهی از سلولهای ایمنی در زمان جنینی و نوزادی دوران بلوغ خود را در این غده طی می کنند و در بزرگسالی عملکرد این غده متوقف میشود.به هر حال این ریشه ی کلمه ی "تایم" است که شما در کلماتی مثل دیس تایمیک و هیپرتایمیک آن را می بینید.
Thyme یا خلق در مدل "کارول-کلین" دارای سه بعد میباشد:
-1بعد لذت يا Enjoyment، يعني چه میزان احساس لذت ذهنی وجود دارد، این بعد به معنای ظرفیت لذت بردن یک فرد است.
-2بعد جنب و جوش یاPsychomotor activity که تظاهر بیرونی دارد.
-3بعد تحمل نسبت به درد يا .Pain toleranace(فردی که خلقش پایین میآید دردها را شدیدتر احساس میکند؛ بر عکس فردی که خلقش بالا میرود تحملش به درد بیشتر میشود)
هر کدام از این ابعاد یک مسیر بیولوژیک دارند: مسیر لذت، مسیر دوپامین مزولیمبیک است. مسیر دوپامین نیگرواستریاتال،activity Psychomotor را تنظیم میکند و مسیر سروتونین دروازه بان حس درد است؛ یعنی احساسات محیطی از طریق نخاع به سمت بالا حرکت کرده و پیام درد را میرسانند. تفاوت میزان احساس درد را سروتونینی که در نخاع وجود دارد ایجاد میکند. ترکیب مجموعه این سه بعد، کمپلکسی را ایجاد میکند که آن کمپلکس سطح خلقی یک فرد میباشد.(البته سروتونين عملکرد دیگري هم دارد. در هسته دمدار مغز، سروتونين مسئول عدم انتقال افکار اضافه است. اگر سروتونین در اين محل پایین بیاید فرد دچار وسواس میشود(
دو آيتم رواني داريم كه در بخشي از مصاحبه روانپزشکی سنجيده مي شوند. اين دو، Mood و Affect مي باشندMood .، تون هیجانی فرد است که شامل شدت و مدت تغییرات هیجانی در مقایسه با جامعه مرجع میباشد؛ در حاليكه Affect، تظاهر هیجانی فرد در زمان مصاحبه است مثل خندان بودن یا گریان بودن.
در حالت Euthymic، تون هیجانی فرد در Range نرمال جامعه مرجع قرار دارد. در حالت Dysthymic، فرد در پایین منحنی قرار گرفته است. اگر فردی همیشه در این سه بعد بالاتر از بازه جامعه ی مرجع باشد به آنHyperthymic temperament میگویند. بالاتر از Norm بودن اختلال محسوب نمیشود؛ اما Dysthymic بودن باعث میشود فرد همیشه در وضعیت ناکارآمد باشد؛ بنابراین پایین بودن خلق را Dysthymic disorder یا اختلال کج خلقی میگویند.
سؤال: امکان دارد خلق Hyperthymic تغییر پیدا کند؟
جواب: اگر فردی دوره هایی از خلق بالا پیدا کند می گوییم دچار هایپومانیا یا مانیا است. هایپرتایمیک بودن دوره ای نیست،سرشت و مزاج فرد است.اگر تغییر پیدا کند ديگر به آنHyperthymic temperament نمیگويند.
دیس تایمیک بودن هم یک سرشت است ولی فردی که Euthymic است وقتی از منحنی پایین میآید به آن Depression یا فرو افتادن میگویند. افرادی که همیشه پایین هستند Dysthymic disorder دارند. در اختلال Depression، Mood فرد تغییر میکند یعنی از Range خودش خارج میشود. بنابراین باید از وضعيت خلقي فرد گزارش Longitudinal یا گزارش طولی گرفته شود.Depression زمانی است که غم از شدت و مدت غمهای معمول فرد تجاوز کند؛ یعنی تون هیجانی فرد پایین بیاید؛ نه این که یک لحظه Affect غمگینی در فرد مشاهده شود.
دیس تایمیک بودن جنبه توصیفی دارد نه علیتي؛ یعنی علت آن میتواند یک آسیب ژنتیکی یا تربیتی باشد. بطورمثال فرد از بچگی تحقیر شده است؛ يا از بچگی غمگین بودن را یاد گرفته و با یک فرد غمگین همانندسازی کرده است. Depression زمانی است که یک فرد Euthymic از میانگین پایین آمده است؛ یعنی تغییری رخ داده که او را افسرده كرده است. بنابراین از دیدگاه روانپزشکی، همین که فردی Affect غمگینی داشت نمیگوییم Depress شده است.
سؤال: بچه اي که در اثر یک حادثه، بمدت چندين سال دچار تغيير Mood شده است؛ جزو كدام گروه قرار مي گيرد؟
جواب: وقتی سالها ادامه پیدا کند Dysthymic محسوب میشود؛ زيرا در Depression، اگر عامل به وجود آورنده رفع شود؛ حداکثر یک سال و نیم بعد خلق به شكل عادي برمي گردد. یعنی Depression یک اختلال خود محدود شونده است.
سؤال: جدا کردن اینها چه فایده اي دارد؟
جواب: اين يك طبقه بندي است. بعضی از طبقه بندي هاي روان پزشکی فقط برای تشخیص است. طبقه بندي DSM-IV نيز یك راهنمای تشخیصی و آماری است و نه راهنمای درمانی. در واقع DSM-IV زبان مشترک بین متخصصین است و البته كاربرد ديگر آن برای آمارگیری میباشد. مثلا میخواهیم بر اساس شيوع بيشتر اختلال افسردگي يا اضطراب يك برنامه ريزي کلان برای جامعه انجام دهیم؛ برای اين آمارگیری باید یک چارچوب تشخیصی داشته باشیم. درمان به Etiology بستگی دارد؛ در حالیکه طبقه بندي DSM-IV یک طبقه بندي Descriptive یا توصیفی میباشد. بعد از یک مصاحبه روانپزشکی است كه تشخیص گذاري و فورمولاسیون Etiologic یا سبب شناسي انجام میشود. معمولا برای درمان به فورمولاسیون سبب شناسي نگاه میکنیم؛ به جز چند اختلال انگشت شمار که تشخیص، مسیر درمان را مشخص میکند مثل اسکیزوفرنی.
سؤال: وقتی میگوییم یک فردی حالت Sadness دارد؛ در واقع Affect را میسنجیم؟
جواب: بله و اين هیچ تفسیری ندارد. یعنی اگر بخواهید تفسیری انجام دهید که یک فرد Depress است يا خير؛ باید اطلاعاتی از تون هیجانی فرد داشته و با وضعیت معمول خود او مقایسه نمایید.
سؤال: اگر فردی Euthymic است به اين معني است كه Range خلق او در حد نرمال جامعه مي باشد؛ پس چرا Range را به صورت طولی بررسی میکنیم؟
جواب: در يك ارزيابي صحيح روانشناسي دو موضوع بايد مورد بررسي قرار گيرد؛ یکی این که Range خلق این فرد نسبت به جامعه چگونه است که Dysthymic یا Hyperthymic بودن او را تعیین میکند؛ و دیگر این کهRange فرد نسبت به خود او چگونه است که بر اساس آن Depress بودن يا نبودن او را تعیین میکنیم. یعنی یک فرد Dysthymic هم ممکن است Depress شود كه به آن Double depression میگویند. ممکن است در یک فرد Hyperthymic هم دوره هاي Depression را مشاهده کنید که تشخیص دوقطبي تیپ III برای آن پیشنهاد شده است. پس Depression و Mania نسبت به Range خود فرد میباشد؛ در حاليكه Hyperthymic و Dysthymic و Euthymic بودن نسبت به Range جامعه مرجع است. بنابراین اگر فرد Hyperthymic، ٣٠٪ از Range خودش پایینتر باشد؛ رنج میبرد و نیاز به درمان دارد؛ گرچه ممکن است در همین حالت هم نسبت به فرد Dysthymicانرژی بیشتری داشته باشد.
پس در اين طبقه بندي، اگر خلق فرد از Norm خودش پایین تر باشد به آن Depression میگوییم و اگر از Norm خودش بالاتر باشد به آن Mania گفته میشود. البته این بالا و پايين رفتن، هم از حیث شدت و هم از حیث مدت، بایستي از حد تعریف شده اي بگذرد تا بتوان این اصطلاحات را به کار برد.
انواع Depression :
به صورت توصیفی مجموعه اي از علامت ها تحت عنوان مجموعه علائم Depression وجود دارد. همانطور که قبلاً گفتم خلق سه مؤلفه دارد؛ اما در این جا DSM-IV خلق پایین را یک مؤلفه میگیرد و سایر مؤلفه ها به صورت جداگانه عنوان میشوند.
علائم Depression:
1-خلق پایین.
2Anhedonia - یا لذت نبردن.
-3اختلال وضع Psychomotor که اگرکند باشد؛ اصطلاح Retarded و اگر مضطربانه و بی تاب باشد Agitated گفته مي شود.
-4خواب نسبت به معمول کم شود (Insomnia) یا نسبت به معمول زیاد شود (Hypersomnia)
-5اشتها نسبت به معمول کم شود یا نسبت به معمول زیاد شود.
-6میل جنسی نسبت به معمول کم شود یا نسبت به معمول زیاد شود. (اگر زمانی که بیماری افسرده میشود؛ خواب، اشتها و میل جنسی او زیاد شود؛ به آن Paradoxical depression یا افسردگی معکوس شده گفته میشود)
-7پایین آمدن اعتماد به نفس، پایین آمدن توانایی تفکر یا تمرکز که به صورت دودلی در تصمیم گیری خود را نشان میدهد یا احساس گناه دائمی.
-8افکار وسواسی راجع به مرگ یا افکار خودکشی.
-9احساس خستگی یا فقدان انرژی.
سؤال: مگر افکار وسواسی راجع به مرگ یا افکار خودکشی هر دو یکی نیستند؟
جواب: خیر، افکار وسواسی راجع به مرگ یک نوع اشتغال ذهنی جداگانه میباشد. ممکن است کسی فکر خودکشی نداشته باشد؛ ولی یک نشخوار ذهنی داشته باشد مثلاً راجع به این که اگر در قبر زنده بشوم چه تجربه سختی خواهم داشت.
برای تشخیص افسردگی باید حداقل دو علامت از اين مجموعه وجود داشته باشد که حداقل يكي از آن دو علامت، خلق پایین یاAnhedonia باشد. در فردی که خواب مختل شده، اشتها مختل شده، میل جنسی مختل شده، بدون خلق پایین یا Anhedonia، تشخیص Depression گذاشته نمیشود. ممکن است این فرد کم خوني یا کم كاري تیروئید داشته باشد. دو علامت خلق پایین وAnhedonia در DSM-IV علائم A نامیده میشوند.
بر اساس تعداد و مدت بروز علائم، چندین الگوی افسردگی وجود دارد. یک الگو، حداکثر علامت و حداکثر زمان است؛ یعنی به جای دو علامت، پنج علامت و برای بیش از دو هفته وجود داشته باشد. مثلاً فردی به مدت بیست روز است که شش علامت از علائم افسردگی را نشان میدهد. به اين حالت، Major Depressive Disorder (MDD) یا اختلال افسردگی اساسی میگویند. اگر افسردگی بیش از دو هفته ادامه داشته اما کمتر از پنج علامت باشد (حداقل دو علامت)؛ یعنی تعداد علائم از دو علامت بیشتر باشد اما از پنج علامت کمتر باشد؛ به آن Minor Depressive Disorder گفته میشود. حالت سوم این است که زمان افسردگی کمتر از دو هفته باشد؛ اما علائم بیشتر یا مساوی پنج علامت باشد. در اين حالت، زمان بروز علائم بايد حداقل دو روز باشد؛ ولی به دو هفته نرسد؛ که به آن Brief recurrent depressive disorder یا اختلال افسردگی راجعه کوتاه مدت میگویند. به این دلیل اصطلاح Recurrent به کار برده میشود که اين افراد به شدت افسرده میشوند اما ظرف سه یا چهار روز بهبود مییابند؛ و معمولاً دو یا سه ماه بعد دچار عود بيماري میشوند. البته زمانی که حداقل سه دوره به اين شكل وجود داشته باشد این تشخیص گذاشته میشود. تا زمانی که برای به وجود آمدن سه دوره صبر میکنیم؛ Provisional diagnose یا تشخیص موقت گذاشته میشود.
اختلال ديگري به نام Depressive personality داريم كه DSM-IV آن را جزو طبقه Personality disorder در بخش(NOS) Not Otherwise Specified گذاشته است.(DSM-IV برای این که باب تحقیق، پژوهش و تغییر را همیشه باز نگهدارد؛ در آخر هر طبقه تشخیصی یک جای خالی به اسم NOS گذاشته است. اختلالاتی که در جای دیگر قرار نمیگیرند يا پژوهشها در مورد آنها کامل نیست؛ برای این که کنار گذاشته نشوند و فراموش نگردند؛ در NOS قرار میگیرند)
بنابراین افسرده ها به چند دسته تقسیم میشوند:
یکی Depressive personality است که DSM-IV آن را جزو Personality disorder در بخش NOS قرار میدهد.
در بخش اختلالات خلقی اين گروه ها را داريم:
Dysthymic disorder-1 که با جمعیت مرجع سنجیده میشود.
(MDD)Major Depressive Disorder-2 که با Range خود فرد مقایسه میشود و بیش از پنج علامت برای بیش از دو هفته باید وجود داشته باشد.
Minor Depressive Disorder-3 که کمتر از پنج علائم اما بیش از دو علامت و حداقل دو هفته ادامه داشته باشد.
Brief recurrent depressive disorder-4 که شدت علائم زیاد است اما مدت علائم کم میباشد.
بنابراین (MDD) حداکثر شدت را همراه با حداکثر مدت دارد؛ Minor Depressive Disorder فقط حداکثر مدت را دارد و Brief recurrent depressive disorder حداکثر شدت را دارا میباشد؛ که حداکثر شدت یعنی بیش از پنج علامت و حداکثر مدت یعنی بیش از دو هفته ادامه داشته باشد. نامگذاري تمام این اختلالات به صورت توصیفی است و در مورد علت چیزی نمیگوید.
انواع ديگري از افسردگی هم داريم که موقعیتی و کاملاً Etiologic است.( این از استثناهای DSM-IV است که بعضی از اختلالات را بصورت Etiologic طبقه بندي کرده است). يكنوع افسردگی که Etiology شناخته شده اي دارد و در طب عمومی و متخصصین زنان به آن Premenstrual syndrome (PMS) یا سندرم پیش از قاعدگی میگویند؛ در DSM-IV به نام Premenstrual Dysphonic Disorder (PDD) يا اختلال ملال پیش از قاعدگی شناخته میشود. برخی از نویسندگان نيز اسم دیگری تحت عنوانLate Luteal Phase Dysphonic Disorder (L.L.P.D.D) بر آن گذاشته اند. (سيكل هورمونی زنان دو مرحله دارد؛ یکی مرحله فولیکولر و دیگر مرحله لوتئال. در مرحله فولیکولی یک اووم (تخمك) از تخمدان آزاد شده و باقیمانده آن فوليكول که جسم سفید نامیده میشود هورمون استروژن آزاد میکند. زمانی که تخمک وارد رحم میشود یک بازمانده اي از جسم سفید به اسم جسم زرد باقی میماند؛ جسم زرد شروع به ترشح پروژسترون میکند. استروژن در زنان هورمون جفت يابي و هورمون جنسی میباشد و پروژسترون در زنان هورمون بارداری است. بنابراین استروژن زنان را فعالتر و Psychomotor را افزایش میدهد. جسم زرد زمانی که تخمک (Ovum) را تخلیه کرد شروع به ترشح پروژسترون میکند و اين هورمون سایکوموتور را کند میکند. در بعضی از تقسیم بندي ها زنها را به دو دسته تقسیم میکنند: 1-زنهای استروژنی 2- زنهای پروژسترونی. زنهای استروژنی افرادی هستند که در بیشتر دوره ماهانه، نسبت استروژن به پروژسترون شان بیشتر است و فعالتر هستند و اگر دچار اختلالات روانپزشکی شوند بیشتر دچار اضطراب میشوند. زنهای پروژسترونی افرادی هستند که بیشتر در دوره ماهانه بیحال، خسته و کم انرژی هستند و اگر دچار اختلالات روانپزشکی شوند افسردگي مي گيرند. به دو هفته اي که فولیکول استروژن ترشح میکند دوره فولیکولار و به دوره اي که جسم زرد پروژسترون ترشح میکند؛ دوره لوتئال گفته میشود. Late Luteal Phase یعنی آخر دوره ترشح پروژسترون که فرد افسردگی پیدا میکند. در 40٪ از زنها علائم خفیف این افسردگی دیده میشود؛ اما در 10٪ از زنها علائم به حدی است که قادر به انجام کارهاي روزمره نمیباشند(.
Post-Partum Depression یا افسردگی بعد از زایمان نيز به صورت Etiologic طبقه بندي شده و جزو افسردگیهای NOS قرار میگیرد. به این دلیل جزو NOS گذاشته میشود که بعضی از محققین عقیده دارند افرادی که دچار افسردگی بعد از زایمان میشوند از قبل زمینه اختلال افسردگی را داشته اند و زایمان یک تسهیل کننده بوده است نه یک علت.
Seasonal Affective Syndrome (SAS) یا افسردگی فصلی هم یک تشخیص Etiologic بوده و یک سندرم عاطفی-فصلی میباشد كه میتواند به شکل MDD یا به شکل Minor depressive disorder نمایان شود؛ اما همیشه در فصل پاییز و زمستان رخ میدهد و با فصل بهار و تابستان تمام میشود. یعنی این افراد کسانی هستند که ژن خواب زمستانی را از نیاکان حیوانی خود دارا میباشند. در این افراد زمانی که نور از یک حدی کمتر میشوداز شبکیه چشم پيامي به غده پینه آل برده میشود كه در اثر آن میزان ترشح ملاتونین تغییر کرده و اين حالت روی سروتونین اثر گذاشته و فرد افسرده میشود. در اختلالاتی که به صورتEtiologic طبقه بندي ميشوند؛ درمان هم از همان سبب شناسی منتج مي شود. مثلاً در افسردگی فصلی، نوردرمانی تجویز شده و در افسردگی بعد از زایمان استروژن پیشنهاد شده است؛ اما به هر حال داروهای روانپزشکی هم میتوانند تجویز شوند. مثلاً در PMS هورمون پروژسترون به صورت مستقیم روی خلق تأثیر نمیگذارد بلکه به واسطه سروتونین تأثیر میگذارد؛ بنابراین میتوانیم در هفته آخر قاعدگی، فلوکستین تجویز کنیم.
سؤال: در اين موارد فلوکستین بمدت شش روز داده میشود؟
جواب: به مدت ده روز داده ميشود و اگر دو تا سه دوره اثر نکرد به صورت دائمی تجویز میشود؛ اما در خیلی از موارد اثر میکند. ممكن است در طي درمان يك فرد MDD، او به شما بگويد كه از وقتی فلوکستین مصرف میکند بهتر شده اما در دوره نزدیک قاعدگی احساس افسردگی میکند؛ یعنی یک PMS و یک MDD همزمان وجود دارند. در اين مواقع به درمانجو میگوییم اگر روزی 20 میلیگرم فلوکستین مصرف میکند؛ یک هفته قبل از قاعدگی و سه روز بعد از آن 10 میلیگرم فلوکستین به مصرف خود اضافه کند.
اگر افسردگی هورمونی باشد میتوانیم به سمت درمانهای هورمونی هم برویم. در Post-Partum Depression درمان به وسیله استروژن پیشنهاد شده است .از آنجا كه به لحاظ اتيولوژيك، علت Seasonal Affective Syndrom (SAS) نيز مشخص است؛ دو نوع درمان براي آن پیشنهاد شده است؛ یکی درمان اثبات شده Light therapy یا نور درمانی که طي آن فرد باید در روز به مدت چهار تا پنج ساعت در مقابل نور 500 لوکس قرار بگیرد؛ و درمان پیشنهادی دیگر این است که از آنجا كه این اختلال به وسیله ملاتونین ایجاد شده براي درمان هم ملاتونین تجویز کنیم. البته هنوز اثربخشی اين روش ثابت نشده و در حد پژوهش است . عده اي هم پيشنهاد كرده اند در این سه ماه برای جلوگیری از افسردگی، داروهای سروتونینی مثل SSRIها استفاده شوند.
مانیا چيست؟
فردی که در محدوده Euthymic قرار دارد اما از میانگین خودش بالاتر میرود؛ دچار Hypomania یا Mania میشود که از علائم آن خلق بالا است. اين خلق بالا میتواند شکلهای مختلفی داشته باشد؛ گاهی مواقع در حالت Euphoric یا خلق بالا، فقط خود فرد احساس شادی میکند؛ اما در حالت دیگر، خلق Expansive میشود و از یک حالت Euphoric بالاتر رفته و فرد خلق بالای خود را ابراز کرده و نشان میدهد كه این، منجر به Grandiosity یا اعتماد به نفس بالا شده و این بزرگمنشی در بعضی مواقع به حد هذیان میرسد (هذیان بزرگمنشی). افزایش Psychomotor، پرحرفی، حاشیه پردازي، پرش افکار، حجم زیاد کلام ، رفتارهای پرخطر مثل ولخرجی زیاد، رانندگی بی مبالات، رفتار جنسی پرخطر و... علائم مانیا و Hypomania میباشند. فرق Mania باHypomania در مدت زمان بروز علائم است؛ اگر اين زمان، یک هفته کامل طول بكشد Mania میشود؛ اما اگر كمتر از یک هفته باشد مثلا پنج روز چنین حالتی وجود داشته و تمام شود Hypomania نامیده میشود. البته بايد بیش از دو علامت وجود داشته باشد که حداقل یکی از آنها خلق بالا باشد.
بنابراین یک Episode افسردگی و یک Episode مانیا وجود دارد. مانیا یعنی خلق از Range خود بالاتر برود و افسردگی یعنی از اين ميزان پایینتر بیاید. Mania و Depression به تنهایی یک علامت است نه یک تشخیص؛ مثل سردرد یا تب. مجموعه علائم و شدت و مدت بروز علائم است که سندرم تشخیصی را مشخص میکند.
افرادی که مراحل مانیا را تجربه میکنند از نظر ژنی مستعد افسردگی میباشند؛ گرچه ممکن است هیچ وقت یک دوره افسردگی در آنها مشاهده نشود. به اين گروه Bipolar Mood Disorder (BMD) یا دو قطبی میگویند. اگر فردی یک دوره مانیا داشته باشند؛ با افسردگی یا بی افسردگی، در طبقه اختلال دو قطبی تیپ I قرار میگیرد و اگر Hypomania را بدون وجود دوره مانیا داشته باشند؛ اختلال دو قطبی تیپ II میباشند. Hyperthymicهایی که گاهی اوقات دوره هاي MDD را تجربه میکنند؛ تحت عنوان دوقطبي هاي تيپIII در طبقه NOS قرار میگیرند.
روش درمانی اپیزودهای افسردگی دوقطبی ها با درمان اختلالات افسردگی فرق میکند. اگر داروهای ضدافسردگی به افسرده هاي دوقطبی تجویز شود؛ اولاً افسردگی آنها تغيير جهت داده و به جای بازگشت بهEuthymia، مانیا و هایپومانیا رخ میدهد؛ ثانیاً دچار Rapid cycling یا دوره هاي تندچرخ میشوند؛ بنابراین منابع علمی توصیه کرده اند برای افرادی که دچار افسردگی میشوند ولی در طیف دو قطبی قرار میگیرند داروهای ضدافسردگی معمول تجویز نشود، بلکه از دسته داروهای تنظیم کننده خلق که عمدتا داروهای ضد صرع مثل کاربامازوپین و والپرات سدیم هستند و یا یک داروی اختصاصی به اسم لیتیوم، استفاده شود.
تفاوت افسردگي یک قطبی با افسردگي ناشي از بيماري دوقطبي چيست؟
اولاً افسردگیهای یک قطبی معمولاً در دهه چهارم یا پنجم زندگی رخ میدهند (30 تا 50 سالگي(در حالیکه افسردگیهای دو قطبی در دهه دوم و سوم زندگی (10 تا 30 سالگي) خود را نشان میدهند. ( افسردگیهای بین 10 تا 20 سالگی زمینه ژنی دوقطبی را دارا میباشند). ثانیاً افسردگی هايي که کندی شدید در آنها دیده میشود؛ یعنی Bradykinesia یا Psychomotor Retardation آنها خیلی واضح میباشد؛ بیشتر در طبقه دوقطبی قرار میگیرند. ثالثاً افسردگیهای بعد از زایمان که در طبقه NOSقرار مي گيرند از نظر ژنی دوقطبی هستند؛ يعني گرچه بيمار هیچوقت مانیک نشده؛ اما ژن دوقطبی را دارا میباشد. بنابراین در مورد افسردگیهایی که شروع زود هنگام، تاریخچه خانوادگی مانیا و کندی روانی-حرکتی شدید از ویژگیهای آن باشند؛ درمان توسط لیتیوم ارجح است به تجویز ضدافسردگیها. اگر فردی در دسته دوقطبی قرار میگیرد؛ به دليل تغيير شديد بيوشيمي مغز در این اختلال، چه در فاز افسردگی باشد و چه در فاز مانیا، هیچوقت با روشهای رواندرمانی درمان نشده و باید حتماً دارو مصرف كند. روان درمانی می تواند مکمل درمان دارویی باشد.
سؤال: Maximum duration یک دوره مانیا چقدر است؟
جواب: اگر درمان نشود ممکن است تا شش ماه ادامه داشته باشد">پس زمانی که هیپومانیا مشاهده میشود تشخيص دوقطبی تیپ II گذاشته میشود و تشخیص دوقطبی تیپ I زمانی است که مانیا وجود دارد. مانیا و هایپومانیا یک علامت هستند؛ اما دوقطبی تیپ I و II یک تشخیص میباشند. دو قطبی تیپ III یک تشخیص پیشنهادی است برای فرد Hyperthymicکه دوره های MDD را داشته باشد. فردی که یک دوره مانیا را نشان میدهد حداقل باید شش ماه از دارو استفاده کند حتی اگر بعد از سه هفته بهبود کامل بیابد؛ اما اگر فردی دو دوره را تجربه کرده باشد تشخيص، دوقطبی عود کننده است که حداقل باید پنج سال دارو مصرف کند.
اپیزودی هم به اسم Dysphoric mania وجود دارد که در DSM-IV وارد نشده و هنوز مورد بحث است. بطور مثال فردی کج خلق و ستیزه جو می شود، مدام عصبانی است؛ در ضمن پرحرف شده و دچار بیخوابی میشود؛ در DSM-IV اسم این اختلال Mixed state گذاشته شده است؛ یعنی بعضی از علائم افسردگی و بعضی از علائم مانیا را با هم دارند گويي که در مغز اتفاقات افسردگی و مانیا با هم رخ داده است. صاحب نظران بزرگ مثل " هاگوپ آکیسکال" اعتقاد دارند کلمه Mixed state صحیح نمیباشد؛ زيرا در مغز فقط یک اتفاق مربوط به مانیا رخ داده است ولی با کیفیتي خاص. بنابراین DSM-IV باید اصطلاح Mixed state را حذف کرده و Dysphoric mania را به جای آن بگذارد. از علائمی که برای این حالت خاص Dysphoric ذکر میکنند یکی اضطراب شدید حتی تا حد Panic است و یکی افکار Paranoid است که حتی بیش از افکار گراندیوزیتی مشاهده میگردد. ظاهراً اولین بار "اميل کرپلین" این گروه از بیماران را گزارش نموده است و در ایران "دكتر محمد تقی یاسمی" پیشکسوت توجه به گروهDysphoric mania هستند. در چنین اپیزودی از مانیا تنظیم کننده های خلق ضدتشنج (یعنی والپروات و کاربامازپین) بهتر از لیتیوم تاثیر دارند. برای این بیماران گاهی لازم می شود همراه با این "تنظیم کننده های خلق" (Mood Regulator)، آنتی سایکوتیک های آتیپیکال مثل اولانزاپین هم تجویز شوند. بنده در ملاقاتی که با پروفسور آکیسکال در سال 2002 داشتم به ایشان پیشنهاد دادم که این دسته از بیماران علائم وسواس را نیز بطور شایع نشان می دهند و ایشان هم نظر مرا تایید کردند. با این حال در فصلی از کامپرنسیو تکست بوک کاپلان و سادوک که تالیف ایشان است برای دوقطبی هایی که علائم وسواسی دارند لیتیوم را بر والپروات و کاربامازپین ترجیح داده بودند. (گمان می کنم کاپلان-سادوک 2000 بود)

جعبه S5