اختلالات خلقی «متن پیاده شده کلاس برای دانشجویان»

اختلالات خلقی  «متن پیاده شده کلاس برای دانشجویان»

کلمه‌ی «تایم» Thyme در یونان باستان ریشه‌ی دو کلمه بود. یکی گیاه «آویشن» که آن را گیاه شجاعت می‌دانستند و شب‌ها مقداری آویشن را درون بالش می‌گذاشتند که بوی آن کابوس ها را براند و دیگری نام غده‌ای به نام تیموس در بدن که یونانی‌ها فکر می‌کردند این غده خلق را تنظیم می‌کند. در حال حاضر مشخص شده این غده هیچ ارتباطی با خلق ندارد؛ فقط گروهی از سلول‌های ایمنی در زمان جنینی و نوزادی دوران بلوغ خود را در این غده طی می‌کنند و در بزرگسالی عملکرد این غده متوقف می‌شود. به هر حال این ریشه‌ی کلمه‌ی «تایم» است که  در کلماتی مثل «دیس‌تایمیک» و «هیپرتایمیک» آن را می‌بینید.
Thyme یا خلق در مدل «کارول-کلین» دارای سه بعد است:

• بعد لذت یا Enjoyment، یعنی چه میزان احساس لذت ذهنی وجود دارد، این بعد به معنای ظرفیت لذت بردن یک فرد است.
• بعد جنب و جوش یا Psychomotor activity که تظاهر بیرونی دارد.
• بعد تحمل نسبت به درد یا .Pain tolerance «فردی که خلقش پایین می‌آید دردها را شدیدتر احساس می‌کند؛ بر عکس فردی که خلقش بالا می‌رود تحملش به درد بیشتر می‌شود»

هر کدام از این ابعاد یک مسیر بیولوژیک دارند: مسیر لذت، مسیر دوپامین مزولیمبیک است. مسیر دوپامین نیگرواستریاتال، activity Psychomotor را تنظیم می‌کند و مسیر سروتونین دروازه بان حس درد است؛ یعنی احساسات محیطی از طریق نخاع به سمت بالا حرکت کرده و پیام درد را می‌رسانند.

تفاوت میزان احساس درد را سروتونینی که در نخاع وجود دارد ایجاد می‌کند. ترکیب مجموعه این سه بعد، کمپلکسی را ایجاد می‌کند که آن کمپلکس سطح خلقی یک فرد میباشد. «البته سروتونین عملکرد دیگری هم دارد. در هسته دمدار مغز، سروتونین مسئول عدم انتقال افکار اضافه است. اگر سروتونین در این محل پایین بیاید فرد دچار وسواس می‌شود.»

دو آیتم روانی داریم كه در بخشی از مصاحبه روان‌پزشکی سنجیده می شوند. این دو، Mood و Affect محسوب می‌شوند. «Mood» تون هیجانی فرد است که شامل شدت و مدت تغییرات هیجانی در مقایسه با جامعه مرجع است؛ در حالی كه Affect، تظاهر هیجانی فرد در زمان مصاحبه است مثل خندان بودن یا گریان بودن.
در حالت Euthymic، تون هیجانی فرد در Range نرمال جامعه مرجع قرار دارد. در حالت Dysthymic، فرد در پایین منحنی قرار گرفته است. اگر فردی همیشه در این سه بعد بالاتر از بازه جامعه‌ی مرجع باشد به آن «Hyperthymic temperament» می‌گویند.

بالاتر از Norm بودن اختلال محسوب نمی‌شود؛ اما Dysthymic بودن باعث می‌شود فرد همیشه در وضعیت ناکارآمد باشد؛ بنابراین پایین بودن خلق را Dysthymic disorder یا اختلال کج خلقی می‌گویند.

 امکان دارد خلق Hyperthymic تغییر پیدا کند؟

اگر فردی دوره‌هایی از خلق بالا پیدا کند می‌گوییم دچار «هایپومانیا» یا مانیا است. هایپرتایمیک بودن دوره‌ای نیست، سرشت و مزاج فرد است. اگر تغییر پیدا کند دیگر به آنHyperthymic temperament نمی‌گویند.

دیس تایمیک بودن هم یک سرشت است ولی فردی که Euthymic است وقتی از منحنی پایین می‌آید به آن Depression یا فرو افتادن می‌گویند. افرادی که همیشه پایین هستند Dysthymic disorder دارند. در اختلال Depression،  آنچه تغییر می کند Mood است، یعنی از Range خودش خارج می‌شود. بنابراین باید از وضعیت خلقی فرد گزارش Longitudinal یا گزارش طولی گرفته شود. Depression زمانی است که غم از شدت و مدت غم‌های معمول فرد تجاوز کند؛ یعنی تون هیجانی فرد پایین بیاید؛ نه این که یک لحظه Affect غمگینی در فرد مشاهده شود.

دیس تایمیک بودن جنبه توصیفی دارد نه علیتی؛ یعنی علت آن می‌تواند یک آسیب ژنتیکی یا تربیتی باشد. به‌طور مثال فرد از کودکی تحقیر شده است؛ یا از کودکی غمگین بودن را یاد گرفته و با یک فرد غمگین همانندسازی کرده است. Depression زمانی است که یک فرد Euthymic از میانگین پایین آمده است؛ یعنی تغییری رخ داده که او را افسرده كرده است. بنابراین از دیدگاه روان‌پزشکی، همین که فردی Affect غمگینی داشت نمی‌گوییم Depress شده است.

کودکی که در اثر یک حادثه، به‌مدت چندین سال دچار تغییر Mood شده است؛ جزو كدام گروه قرار می‌گیرد؟

وقتی سال‌ها ادامه پیدا کند Dysthymic محسوب می‌شود؛ زیرا در Depression، اگر عامل به وجود آورنده رفع شود؛ حداکثر یک سال و نیم بعد خلق به شكل عادی برمی‌گردد. یعنی Depression یک اختلال خود محدود شونده است.

 جدا کردن این‌ها چه فایده‌ای دارد؟

این یک طبقه بندی است. بعضی از طبقه‌بندی‌های روان‌پزشکی فقط برای تشخیص است. طبقه بندی DSM-IV نیز یک راهنمای تشخیصی و آماری است و نه راهنمای درمانی. در واقع DSM-IV زبان مشترک بین متخصصین است و البته كاربرد دیگر آن برای آمارگیری است. مثلا می‌خواهیم بر اساس شیوع بیشتر اختلال افسردگی یا اضطراب یک برنامه‌ریزی کلان برای جامعه انجام دهیم؛ برای این آمارگیری باید یک چارچوب تشخیصی داشته باشیم.

درمان به Etiology بستگی دارد؛ در حالیکه طبقه بندی DSM-IV یک طبقه بندی Descriptive یا توصیفی است. بعد از یک مصاحبه روان‌پزشکی است كه تشخیص گذاری و فرمولاسیون Etiologic یا سبب شناسی انجام می‌شود. معمولا برای درمان به فرمولاسیون سبب شناسی نگاه می‌کنیم؛ به جز چند اختلال انگشت شمار که تشخیص، مسیر درمان را مشخص می‌کند مثل اسکیزوفرنی.

 وقتی می‌گوییم یک فردی حالت Sadness دارد؛ در واقع Affect را می‌‌سنجیم؟

بله و این هیچ تفسیری ندارد. یعنی اگر بخواهید تفسیری انجام دهید که یک فرد Depress است یا خیر؛ باید اطلاعاتی از تون هیجانی فرد داشته و با وضعیت معمول خود او مقایسه کنید.

 اگر فردی Euthymic است به این معنی است كه Range خلق او در حد نرمال جامعه است؛ پس چرا Range را به صورت طولی بررسی می‌کنیم؟

در یک ارزیابی صحیح روان‌شناسی دو موضوع باید مورد بررسی قرار گیرد؛ یکی این که Range خلق این فرد نسبت به جامعه چگونه است که Dysthymic یا Hyperthymic بودن او را تعیین می‌کند؛ و دیگر این که Range فرد نسبت به خود او چگونه است که بر اساس آن Depress بودن یا نبودن او را تعیین می‌کنیم. یعنی یک فرد Dysthymic هم ممکن است Depress شود كه به آن Double depression می‌گویند. ممکن است در یک فرد Hyperthymic هم دوره‌های Depression را مشاهده کنید که تشخیص دوقطبی تیپ III برای آن پیشنهاد شده است.

پس Depression و Mania نسبت به Range خود فرد است؛ در حالی که Hyperthymic و Dysthymic و Euthymic بودن نسبت به Range جامعه مرجع است. بنابراین اگر فرد Hyperthymic، ٣٠٪ از Range خودش پایین‌تر باشد؛ رنج می‌برد و نیاز به درمان دارد؛ گرچه ممکن است در همین حالت هم نسبت به فرد Dysthymic انرژی بیشتری داشته باشد.

پس در این طبقه بندی، اگر خلق فرد از Norm خودش پایین‌تر باشد به آن Depression می‌گوییم و اگر از Norm خودش بالاتر باشد به آن Mania گفته می‌شود. البته این بالا و پایین رفتن، هم از حیث «شدت» و هم از حیث «مدت»، بایستی از حد تعریف شده‌ای بگذرد تا بتوان این اصطلاحات را به کار برد.

انواع Depression کدامند؟ 

به صورت توصیفی مجموعه‌ای از علامت‌ها تحت عنوان مجموعه علائم Depression وجود دارد. همان طور که قبلاً گفتم خلق سه مؤلفه دارد؛ اما در این جا DSM-IV خلق پایین را یک مؤلفه می‌گیرد و سایر مؤلفه‌ها به صورت جداگانه عنوان می‌شوند.

علائم Depression چیست؟

خلق پایین. Anhedonia – یا لذت نبردن. اختلال وضعیت حرکتی Psychomotor که اگرکند باشد؛ اصطلاحا Retarded و اگر مضطربانه و بی‌تاب باشد Agitated گفته می‌شود.
خواب نسبت به معمول کم شود (Insomnia) یا نسبت به معمول زیاد شود (Hypersomnia)  اشتها نسبت به معمول کم شود یا نسبت به معمول زیاد شود.
میل جنسی نسبت به معمول کم شود یا نسبت به معمول زیاد شود. «اگر زمانی که بیماری افسرده می‌شود؛ خواب، اشتها و میل جنسی او زیاد شود؛ به آن Paradoxical depression یا افسردگی معکوس شده گفته می‌شود» پایین آمدن اعتماد به نفس، پایین آمدن توانایی تفکر یا تمرکز که به صورت دودلی در تصمیم‌گیری خود را نشان می‌دهد یا احساس گناه دائمی. افکار وسواسی راجع به مرگ یا افکار خودکشی. احساس خستگی یا فقدان انرژی.

 مگر افکار وسواسی راجع به مرگ یا افکار خودکشی هر دو یکی نیستند؟

خیر، افکار وسواسی راجع به مرگ یک نوع اشتغال ذهنی جداگانه است. ممکن است کسی فکر خودکشی نداشته باشد؛ ولی یک نشخوار ذهنی داشته باشد مثلاً راجع به این که اگر در قبر زنده شوم چه تجربه سختی خواهم داشت.

برای تشخیص افسردگی باید حداقل دو علامت از این مجموعه وجود داشته باشد که حداقل یکی از آن دو علامت، خلق پایین یا Anhedonia باشد. در فردی که خواب مختل شده، اشتها مختل شده، میل جنسی مختل شده، بدون خلق پایین یا Anhedonia، تشخیص Depression گذاشته نمی‌شود. ممکن است این فرد کم خونی یا کم كاری تیروئید داشته باشد. دو علامت خلق پایین و Anhedonia در DSM-IV علائم A نامیده می‌شوند.

بر اساس تعداد و مدت بروز علائم، چندین الگوی افسردگی وجود دارد. یک الگو، حداکثر علامت و حداکثر زمان است؛ یعنی به جای دو علامت، پنج علامت و برای بیش از دو هفته وجود داشته باشد. مثلاً فردی به مدت بیست روز است که شش علامت از علائم افسردگی را نشان می‌دهد. به این حالت، Major Depressive Disorder (MDD) یا اختلال افسردگی اساسی می‌گویند.

اگر افسردگی بیش از دو هفته ادامه داشته اما کمتر از پنج علامت باشد (حداقل دو علامت)؛ یعنی تعداد علائم از دو علامت بیشتر باشد اما از پنج علامت کمتر باشد؛ به آن Minor Depressive Disorder گفته می‌شود. حالت سوم این است که زمان افسردگی کمتر از دو هفته باشد؛ اما علائم بیشتر یا مساوی پنج علامت باشد.

در این حالت، زمان بروز علائم باید حداقل دو روز باشد؛ ولی به دو هفته نرسد؛ که به آن Brief recurrent depressive disorder یا اختلال افسردگی راجعه کوتاه مدت می‌گویند. به این دلیل اصطلاح Recurrent به کار برده می‌شود که این افراد به شدت افسرده می‌شوند اما ظرف سه یا چهار روز بهبود پیدا می‌کنند؛ و معمولاً دو یا سه ماه بعد دچار عود بیماری می‌شوند.

البته زمانی که حداقل سه دوره به این شكل وجود داشته باشد این تشخیص گذاشته می‌شود. تا زمانی که برای به‌وجود آمدن سه دوره صبر می‌کنیم؛ Provisional diagnose یا تشخیص موقت گذاشته می‌شود. اختلال دیگری به نام Depressive personality داریم كه DSM-IV آن را جزو طبقه Personality disorder در بخش (NOS) Not Otherwise Specified گذاشته است.

«DSM-IV برای این که باب تحقیق، پژوهش و تغییر را همیشه باز نگهدارد؛ در آخر هر طبقه تشخیصی یک جای خالی به اسم NOS گذاشته است. اختلالاتی که در جای دیگر قرار نمی‌گیرند یا پژوهش‌ها در مورد آنها کامل نیست؛ برای این که کنار گذاشته نشوند و فراموش نگردند؛ در NOS قرار می‌گیرند.»

 افسرده‌ها به چند دسته تقسیم می‌شوند؟

یکی Depressive personality است که DSM-IV آن را جزو Personality disorder در بخش NOS قرار می‌دهد. در بخش اختلالات خلقی این گروه‌ها را داریم:

• Dysthymic disorder که با جمعیت مرجع سنجیده می‌شود.(MDD)
• Major Depressive Disorder که با Range خود فرد مقایسه می‌شود و بیش از پنج علامت برای بیش از دو هفته باید وجود داشته باشد.
• Minor Depressive Disorder که کمتر از پنج علائم اما بیش از دو علامت و حداقل دو هفته ادامه داشته باشد.
• Brief recurrent depressive disorder که شدت علائم زیاد است اما مدت علائم کم است.

بنابراین (MDD) حداکثر شدت را همراه با حداکثر مدت دارد؛ Minor Depressive Disorder فقط حداکثر مدت را دارد و Brief recurrent depressive disorder حداکثر شدت را دارا است؛ که حداکثر شدت یعنی بیش از پنج علامت و حداکثر مدت یعنی بیش از دو هفته ادامه داشته باشد. نامگذاری تمام این اختلالات به صورت توصیفی است و در مورد علت چیزی نمی‌گوید.

انواع دیگری از افسردگی هم داریم که موقعیتی و کاملاً Etiologic است. «این از استثناهای DSM-IV است که بعضی از اختلالات را بصورت Etiologic طبقه بندی کرده است». یک نوع افسردگی که Etiology شناخته شده‌ای دارد و در طب عمومی و متخصصین زنان به آن Premenstrual syndrome (PMS) یا سندرم پیش از قاعدگی می‌گویند؛ در DSM-IV به نام Premenstrual Dysphonic Disorder (PDD) یا اختلال ملال پیش از قاعدگی شناخته می‌شود.

برخی از نویسندگان نیز اسم دیگری تحت عنوان Late Luteal Phase Dysphonic Disorder (L.L.P.D.D) بر آن گذاشته‌اند. سیکل هورمونی زنان دو مرحله دارد؛ یکی مرحله فولیکولر و دیگر مرحله لوتئال. در مرحله فولیکولی یک اووم (تخمک) از تخمدان آزاد شده و باقیمانده آن فولیکول که جسم سفید نامیده می‌شود هورمون استروژن آزاد می‌کند.

زمانی که تخمک وارد رحم می‌شود یک بازمانده‌ای از جسم سفید به اسم جسم زرد باقی می‌ماند؛ جسم زرد شروع به ترشح پروژسترون می‌کند. استروژن در زنان هورمون جفت‌یابی و هورمون جنسی است و پروژسترون در زنان هورمون بارداری است. بنابراین استروژن زنان را فعال‌تر و Psychomotor را افزایش می‌دهد. جسم زرد زمانی که تخمک (Ovum) را تخلیه کرد شروع به ترشح پروژسترون می‌کند و این هورمون سایکوموتور را کند می‌کند.

در بعضی از تقسیم‌بندی ها زن‌ها را به دو دسته تقسیم می‌کنند: زنهای «استروژنی»  و  زنهای «پروژسترونی».

زنهای استروژنی افرادی هستند که در بیشتر دوره ماهانه، نسبت استروژن به پروژسترون‌شان بیشتر است و فعال‌تر هستند و اگر دچار اختلالات روان‌پزشکی شوند بیشتر دچار اضطراب می‌شوند. زنهای پروژسترونی افرادی هستند که بیشتر در دوره ماهانه بی‌حال، خسته و کم انرژی هستند و اگر دچار اختلالات روان‌پزشکی شوند افسردگی می‌گیرند.

به دو هفته‌ای که فولیکول استروژن ترشح می‌کند دوره فولیکولار و به دوره ای که جسم زرد پروژسترون ترشح می‌کند؛ دوره لوتئال گفته می‌شود. Late Luteal Phase یعنی آخر دوره ترشح پروژسترون که فرد افسردگی پیدا می‌کند. در 40٪ از زنها علائم خفیف این افسردگی دیده می‌شود؛ اما در 10٪ از زنها علائم به حدی است که قادر به انجام کارهای روزمره نیست.

Post-Partum Depression یا افسردگی بعد از زایمان نیز به صورت Etiologic طبقه‌بندی شده و جزو افسردگی‌های NOS قرار می‌گیرد. به این دلیل جزو NOS گذاشته می‌شود که بعضی از محققین عقیده دارند افرادی که دچار افسردگی بعد از زایمان می‌شوند از قبل زمینه اختلال افسردگی را داشته‌اند و زایمان یک تسهیل کننده بوده است نه یک علت.

Seasonal Affective Syndrome (SAS) یا افسردگی فصلی هم یک تشخیص Etiologic بوده و یک سندرم عاطفی-فصلی است كه می‌تواند به شکل MDD یا به شکل Minor depressive disorder نمایان شود؛ اما همیشه در فصل پاییز و زمستان رخ می‌دهد و با فصل بهار و تابستان تمام می‌شود. یعنی این افراد کسانی هستند که ژن خواب زمستانی را از نیاکان حیوانی خود دارا است.

در این افراد زمانی که نور از یک حدی کمتر می‌شود از شبکیه چشم پیامی به غده پینه آل برده می‌شود كه در اثر آن میزان ترشح ملاتونین تغییر کرده و این حالت روی سروتونین اثر گذاشته و فرد افسرده می‌شود. در اختلالاتی که به صورت Etiologic طبقه‌بندی می‌شوند؛ درمان هم از همان سبب شناسی منتج می‌شود.

مثلاً در افسردگی فصلی، نوردرمانی تجویز شده و در افسردگی بعد از زایمان استروژن پیشنهاد شده است؛ اما به هر حال داروهای روان‌پزشکی هم می‌توانند تجویز شوند. مثلاً در PMS هورمون پروژسترون به صورت مستقیم روی خلق تأثیر نمی‌گذارد بلکه به واسطه سروتونین تأثیر می‌گذارد؛ بنابراین می‌توانیم در هفته آخر قاعدگی، فلوکستین تجویز کنیم.

 در این موارد فلوکستین به‌مدت شش روز داده می‌شود؟

به مدت ده روز داده می‌شود و اگر دو تا سه دوره اثر نکرد به صورت دائمی تجویز می‌شود؛ اما در خیلی از موارد اثر می‌کند. ممكن است در طی درمان یک فرد MDD، او به شما بگوید كه از وقتی فلوکستین مصرف می‌کند بهتر شده اما در دوره نزدیک قاعدگی احساس افسردگی می‌کند؛ یعنی یک PMS و یک MDD همزمان وجود دارند. در این مواقع به درمانجو می‌گوییم اگر روزی 20 میلیگرم فلوکستین مصرف می‌کند؛ یک هفته قبل از قاعدگی و سه روز بعد از آن 10 میلیگرم فلوکستین به مصرف خود اضافه کند.

اگر افسردگی هورمونی باشد می‌توانیم به سمت درمان‌های هورمونی هم برویم. در Post-Partum Depression درمان به وسیله استروژن پیشنهاد شده است. از آنجا كه به لحاظ اتیولوژیک، علت Seasonal Affective Syndrome (SAS) نیز مشخص است؛ دو نوع درمان برای آن پیشنهاد شده است؛ یکی درمان اثبات شده Light therapy یا نور درمانی که طی آن فرد باید در روز به مدت چهار تا پنج ساعت در مقابل نور 500 لوکس قرار بگیرد؛ و درمان پیشنهادی دیگر این است که از آنجا كه این اختلال به وسیله ملاتونین ایجاد شده برای درمان هم ملاتونین تجویز کنیم. البته هنوز اثربخشی این روش ثابت نشده و در حد پژوهش است. عده‌ای هم پیشنهاد كرده‌اند در این سه ماه برای جلوگیری از افسردگی، داروهای سروتونینی مثل SSRIها استفاده شوند.

مانیا چیست؟

فردی که در محدوده Euthymic قرار دارد اما از میانگین خودش بالاتر می‌رود؛ دچار Hypomania یا Mania می‌شود که از علائم آن خلق بالا است. این خلق بالا می‌تواند شکل‌های مختلفی داشته باشد؛ گاهی مواقع در حالت Euphoric یا خلق بالا، فقط خود فرد احساس شادی می‌کند؛ اما در حالت دیگر، خلق Expansive می‌شود و از یک حالت Euphoric بالاتر رفته و فرد خلق بالای خود را ابراز کرده و نشان می‌دهد كه این، منجر به Grandiosity یا اعتماد به نفس بالا شده و این بزرگ‌منشی در بعضی مواقع به حد هذیان می‌رسد (هذیان بزرگ‌منشی).

افزایش Psychomotor، پرحرفی، حاشیه‌پردازی، پرش افکار، حجم زیاد کلام، رفتارهای پرخطر مثل ولخرجی زیاد، رانندگی بی مبالات، رفتار جنسی پرخطر و… علائم مانیا و Hypomania است. فرق Mania باHypomania در مدت زمان بروز علائم است؛ اگر این زمان، یک هفته کامل طول بكشد Mania می‌شود؛ اما اگر كمتر از یک هفته باشد مثلا پنج روز چنین حالتی وجود داشته و تمام شود Hypomania نامیده می‌شود. البته باید بیش از دو علامت وجود داشته باشد که حداقل یکی از آنها خلق بالا باشد.

بنابراین یک Episode افسردگی و یک Episode مانیا وجود دارد. مانیا یعنی خلق از Range خود بالاتر برود و افسردگی یعنی از این میزان پایین‌تر بیاید. Mania و Depression به تنهایی یک علامت است نه یک تشخیص؛ مثل سردرد یا تب. مجموعه علائم و شدت و مدت بروز علائم است که سندرم تشخیصی را مشخص می‌کند.

افرادی که مراحل مانیا را تجربه می‌کنند از نظر ژنی مستعد افسردگی است؛ گرچه ممکن است هیچ وقت یک دوره افسردگی در آنها مشاهده نشود. به این گروه Bipolar Mood Disorder (BMD) یا دو قطبی می‌گویند. اگر فردی یک دوره مانیا داشته باشند؛ با افسردگی یا بی‌افسردگی، در طبقه اختلال دو قطبی تیپ I قرار می‌گیرد و اگر Hypomania را بدون وجود دوره مانیا داشته باشند؛ اختلال دو قطبی تیپ II است. Hyperthymicهایی که گاهی اوقات دوره‌های MDD را تجربه می‌کنند؛ تحت عنوان دوقطبی‌های تیپ III در طبقه NOS قرار می‌گیرند.

روش درمانی اپیزودهای افسردگی دوقطبی‌ها با درمان اختلالات افسردگی فرق می‌کند. اگر داروهای ضدافسردگی به افسرده‌های دوقطبی تجویز شود؛ اولاً افسردگی آنها تغییر جهت داده و به جای بازگشت بهEuthymia، مانیا و هایپومانیا رخ می‌دهد؛ ثانیاً دچار Rapid cycling یا دوره‌های تندچرخ می‌شوند؛ بنابراین منابع علمی توصیه کرده‌اند برای افرادی که دچار افسردگی می‌شوند ولی در طیف دو قطبی قرار می‌گیرند داروهای ضدافسردگی معمول تجویز نشود، بلکه از دسته داروهای تنظیم کننده خلق که عمدتا داروهای ضد صرع مثل کاربامازوپین و والپرات سدیم هستند و یا یک داروی اختصاصی به اسم لیتیوم، استفاده شود.

تفاوت افسردگی یک قطبی با افسردگی ناشی از بیماری دوقطبی چیست؟

اولاً افسردگی‌های یک قطبی معمولاً در دهه چهارم یا پنجم زندگی رخ می‌دهند. «30 تا 50 سالگی»، در حالی که افسردگی‌های دو قطبی در دهه دوم و سوم زندگی (10 تا 30 سالگی) خود را نشان می‌دهند. (افسردگی‌های بین 10 تا 20 سالگی زمینه ژنی دوقطبی را دارا است). ثانیاً افسردگی‌هایی که کندی شدید در آنها دیده می‌شود؛ یعنی Bradykinesia یا Psychomotor Retardation آنها خیلی واضح است؛ بیشتر در طبقه دوقطبی قرار می‌گیرند. ثالثاً افسردگی‌های بعد از زایمان که در طبقه NOS قرار می‌گیرند از نظر ژنی دوقطبی هستند؛ یعنی گرچه بیمار هیچ وقت مانیک نشده؛ اما ژن دوقطبی را دارا است.

بنابراین در مورد افسردگی‌هایی که شروع زود هنگام، تاریخچه خانوادگی مانیا و کندی روانی-حرکتی شدید از ویژگی‌های آن باشند؛ درمان توسط لیتیوم ارجح است به تجویز ضدافسردگی‌ها. اگر فردی در دسته دوقطبی قرار می‌گیرد؛ به دلیل تغییر شدید بیوشیمی مغز در این اختلال، چه در فاز افسردگی باشد و چه در فاز مانیا، هیچ وقت با روش‌های روان درمانی درمان نشده و باید حتماً دارو مصرف كند. روان درمانی می‌تواند مکمل درمان دارویی باشد.

 Maximum duration یک دوره مانیا چقدر است؟

اگر درمان نشود ممکن است تا شش ماه ادامه داشته باشد. پس زمانی که هیپومانیا مشاهده می‌شود تشخیص دوقطبی تیپ II گذاشته می‌شود و تشخیص دوقطبی تیپ I زمانی است که مانیا وجود دارد. مانیا و هایپومانیا یک علامت هستند؛ اما دوقطبی تیپ I و II یک تشخیص است. دو قطبی تیپ III یک تشخیص پیشنهادی است برای فرد Hyperthymic که دوره‌های MDD را داشته باشد.

فردی که یک دوره مانیا را نشان می‌دهد حداقل باید شش ماه از دارو استفاده کند حتی اگر بعد از سه هفته بهبود کامل بیابد؛ اما اگر فردی دو دوره را تجربه کرده باشد تشخیص، دوقطبی عود کننده است که حداقل باید پنج سال دارو مصرف کند.

اپیزودی هم به اسم Dysphoric mania وجود دارد که در DSM-IV وارد نشده و هنوز مورد بحث است. بطور مثال فردی کج‌خلق و ستیزه جو می شود، مدام عصبانی است؛ در ضمن پرحرف شده و دچار بیخوابی می‌شود؛ در DSM-IV اسم این اختلال Mixed state گذاشته شده است؛ یعنی بعضی از علائم افسردگی و بعضی از علائم مانیا را با هم دارند گویی که در مغز اتفاقات افسردگی و مانیا با هم رخ داده است. صاحب نظران بزرگ مثل «هاگوپ آکیسکال» اعتقاد دارند کلمه Mixed state صحیح نیست؛ زیرا در مغز فقط یک اتفاق مربوط به مانیا رخ داده است ولی با کیفیتی خاص. بنابراین DSM-IV باید اصطلاح Mixed state را حذف کرده و Dysphoric mania را به جای آن بگذارد.

از علائمی که برای این حالت خاص Dysphoric ذکر می‌کنند یکی اضطراب شدید حتی تا حد Panic است و یکی افکار Paranoid است که حتی بیش از افکار گراندیوزیتی مشاهده می‌شود. ظاهراً اولین بار «امیل کرپلین» این گروه از بیماران را گزارش کرده است و در ایران «دكتر محمد تقی یاسمی» پیشکسوت توجه به گروه Dysphoric mania هستند.

در چنین اپیزودی از مانیا تنظیم کننده‌های خلق ضدتشنج (یعنی والپروات و کاربامازپین) بهتر از لیتیوم تاثیر دارند. برای این بیماران گاهی لازم می‌شود همراه با این «تنظیم کننده‌های خلق» (Mood Regulator)، آنتی سایکوتیک‌های آتیپیکال مثل اولانزاپین هم تجویز شوند. بنده در ملاقاتی که با پروفسور آکیسکال در سال 2002 داشتم به ایشان پیشنهاد دادم که این دسته از بیماران علائم وسواس را نیز بطور شایع نشان می‌دهند و ایشان هم نظر مرا تایید کردند. با این حال در فصلی از کامپرنسیو تکست بوک کاپلان و سادوک که تالیف ایشان است برای دوقطبی هایی که علائم وسواسی دارند لیتیوم را بر والپروات و کاربامازپین ترجیح داده بودند. (گمان می کنم کاپلان-سادوک 2000 بود).

دکتر محمدرضا سرگلزایی _ روان‌‌پزشک

مطالب مرتبط 

• حال خوب بادوام
• معنای واقعی خوشبختی
• افسردگی: یک کلمه، چند معنا
• آسیب‌شناسی روانی (دیدگاه بیولوژیک)
• اختلال وسواسی-جبری

---

لینک کوتاه مطلب: https://drsargolzaei.com/?p=95

---