اختلال وسواسی _ تبجبری
در اختلال وسواسی-جبری، «Obsession» فکری است که برای فرد درگیری و اشتغال ذهنی ایجاد میکند و «Compulsion» عملی است که برای رهایی از تنشِ ایجاد شده توسط آن فکر، به صورت ذهنی و عینی انجام میگیرد.
به عقیدهی من اگر Obsession را معادل «Rumination» بگیریم و Compulsion را معادل «Ritual»؛ میتوانیم OCD را Ruminative Ritualistic Disorder (RRD) بنامیم که البته نبایستی با اختلال شخصیت وسواسی جبری اشتباه گرفته شود. شاید بهتر است اسم اختلال شخصیت وسواسی جبری را به «Perfectionist Personality» تغییر دهیم.
از دیدگاه بیولوژیک، اختلال وسواسی-جبری یا (OCD) زمانی رخ میدهد که سروتونین در هسته دمدار جلوی مغز، افکار زائدی که دوپامین ایجاد کرده است را حذف نمیکند. بنابراین برای درمان OCD باید سطح سروتونین را بالا ببریم و اگر این کار تأثیری نداشته باشد؛ از داروهای آنتی دوپامینرژیک استفاده کرده و سطح دوپامین را کاهش میدهیم. کار دیگری که برای درمان اضطراب انجام میدهیم این است که گردش مالی نور اپی نفرین را ضعیف میکنیم.
یکی از دلایل این ماجرا ژنها هستند. دو اصطلاحی که در بعضی مواقع با هم اشتباه گرفته میشوند کلمات «ژنتیکی» و «مادرزادی» هستند.
آیا هر بیماری ژنتیکی، مادرزادی «Congenital» است یا این که هر بیماری مادرزادی، ژنتیکی است؟
اصولاً این دو با هم تفاوت دارند. در خیلی از مواقع بیماری از بدو تولد وجود دارد اما ژنتیکی نیست؛ بهطور مثال اگر در دوران جنینی، مادر مبتلا به سرخجه شده باشد؛ ویروس سرخجه بر جنین اثر گذاشته و باعث تولد نوزادی معلول میشود؛ در صورتی که ژن مادر سالم بوده است. از سوی دیگر یک سری بیماری ها ژنتیکی اند اما مادرزادی نیستند.
مثلاً «اسکیزوفرنی» یک بیماری ژنتیکی است؛ اما به نوعی تنظیم شده که در زمان خاصی شروع شود؛ یعنی تا یک سنی عملکرد فرد نرمال است و بعد از مدتی عملکرد مغز شروع به تغییر میکند. بعضی مواقع تصور میشود در یک بیماری ژنتیکی، باید تظاهر بیماری در والدین هم وجود داشته باشد؛ اما این طور نیست. ما یک پدیده به نام «Genotype» یا میراث ژنی داریم و یک پدیدهی دیگر به نام «Phenotype» یا میراث تظاهر یافته ژنی؛ که این دو با یک دیگر متفاوت هستند. وقتی میگوییم وسواس میتواند زمینه ژنتیکی داشته باشد منظور این نیست که این اختلال، لزوماً در اعضای درجه اول خانواده هم مشاهده میشود.
دو نوع وسواس ژنتیکی وجود دارد؛ یک نوع این است که بیماری از یک سنی شروع شده و تحت هر شرایطی فعال است؛ نوع دوم علاوه بر این که ژن در زمان خاصی فعال میشود شرایط خاصی هم باید وجود داشته باشد. نظریه «Stress-Diathesis» بیان میکند بعضی زمینههای ژنی وجود دارد که با استرس فعال میشود. پس وسواسهایی که جنبه بیولوژیک دارند؛ میتوانند ژنتیکی باشند که این دسته هم میتوانند با یا بدون استرس ایجاد شوند. یعنی برای بروز بعضی از انواع وسواسهای بیولوژیک ژنتیکی، مغز باید در یک شیمی «نور اپی نفرینی» قرار بگیرد.
حالت دیگری که میتواند بیولوژیک باشد اما ژنتیکی نباشد؛ حالت «Auto-immune» است. یعنی والدینی که در آنها ژن وسواس وجود ندارد؛ اما مادر در دوران بارداری دچار عفونتی با باکتری استرپتوکوک «Streptococcus» شده است. این باکتری وقتی وارد بدن میشود شایعترین اتفاقی که بهوجود میآید؛ فارنژیت چرکی است (گلودردی که با تب بالا تظاهر پیدا میکند). اگر به سرعت باکتری به وسیله آنتی بیوتیک غیر فعال نشود؛ سیستم ایمنی بدن به کار افتاده و آنتیبادی ایجاد میکند.
آنتیبادی ایجاد شده به استرپتوکوک چسبیده و کمپلکس ایمنی بهوجود میآید. کمپلکس ایمنی در نقاطی از بدن رسوب کرده و باعث ایجاد مشکل میشود. یکی از این نقاط، دریچههای قلبی هستند که روماتیسم قلبی روی میدهد یا این که روی مفاصل رسوب میکند و تب روماتیسمی ایجاد میشود و یا روی بافت ریز کلیه «گلومرولها» رسوب کرده که Glomerulonephritis میدهد (Glomerule بافتهای ریز کلیه هستند و Nephritis التهاب کلیه است).
حال اگر بیمار، مادر بارداری باشد و باکتری از طریق جریان خون بر جنین اثر گذاشته و در هسته دمدار مغز جنین رسوب کند؛ میتواند باعث بروز اختلال وسواس بیولوژیک مادرزادی غیرژنتیکی شود. (پس استرپتوکوک میتواند عوارض تأخیری و خطرناکی داشته باشد؛ به همین دلیل پزشکان تأکید دارند زمانی که فارنژیت چرکی پیش میآید حتماً آنتی بیوتیک داده شود).
چگونه تشخیص داده میشود که وسواس ژنتیکی است یا ژنتیکی نیست؟
ما در درمان کورمال کورمال عمل میکنیم. بسته به شرایط درمان و فضای درمان، تصمیم میگیریم که اول کدام روش درمانی را امتحان کنیم.
این امکان وجود ندارد که وسواس بیولوژیک نباشد؛ اما به دارو جواب دهد؟
خیر. اگر بهطور ناخودآگاه با یک فرد وسواسی همانندسازی کرده باشید؛ یعنی این رفتار را به شکل الگویی آموخته باشید؛ در سطح هسته دمدار، بیماری وجود ندارد بلکه این وسواس یک رفتار آموخته شده در سطح Neocortex است. یکی از شکلهای همانندسازی، مومیایی کردن (Mummification) است؛ به این صورت که مثلاً شما فردی را دوست دارید و او را از دست میدهید؛ بعد بهطور ناخودآگاه لهجه شما شبیه آن فرد میشود. حالا ممکن است فردی که در درون خود مومیایی کردهاید دچار وسواس باشد یا مناسک وسواسی داشته باشد؛ آن وقت شما هم دچار علائم وسواسی میشوید. بنابراین یکی از روشهای تشخیصی، تشخیص بعد از درمان است که آزمون بالینی «Clinical trial» نام دارد.
اگر وسواس از نوع بیولوژیک باشد و برای درمان، دارو تجویز کنیم؛ ممکن است به روان درمانی هم نیاز باشد؟
بله، گاهی مواقع اختلال برای فرد منفعت ایجاد میکند. بهطور مثال فرد به دلیل افسردگی از یک سری مسئولیتها معاف میشود و بعد از این که افسردگی رو به بهبودی میرود؛ هم چنان تمایل دارد افسرده باقی بماند! این موضوع اگر خودآگاه باشد «تمارض» Malingering و اگر ناخودآگاه باشد «اختلال ساختگی» Factitious Disorder نامیده میشود.
بنابراین یک Sickness و یک Sickness role وجود دارد. البته نقش بیماری به این معنا نیست که فرد نقش بازی میکند. هر فردی در جامعه مرجعی که زندگی روانی میکند؛ یک نقش اجتماعی دارد. وقتی در یک هموستاز اجتماعی «هموستاز یک بخش از ناخودآگاه جمعی است» به فردی بر اساس بیماریاش، نقش بیمار داده شود؛ حتی اگر بیماری را از بین ببریم؛ جایگاه دیگری برایش تعریف نشده است؛ چون در آن هموستاز اجتماعی او نقش بیمار را دارد. بنابراین در چنین مواردی ممکن است از لحاظ بیولوژیک بیماری را رفع کنیم اما هم چنان رفتار بیماری ادامه داشته باشد که در این جا از درمانهای سیستمی مثل خانوادهدرمانی استفاده میکنیم.
یعنی تا هموستاز سیستم تغییر پیدا نکند بیماری قابل درمان نیست. مثل «Co-Dependence» یا اعتیاد متقابل، اعتیاد متقابل سیستمی است که بر اساس هموستاز آن، یک فرد باید معتاد باشد! به همین دلیل در خیلی از مواقع بیماری را درمان میکنیم؛ اما هموستاز خانواده شروع به برگرداندن بیماری میکند.
در «Neuro-Linguistic Programming «NLP افراد دارای لایههای ساختار ذهنی مختلفی هستند که مرکزیترین لایه، لایه «هویت» است. لایههای بعدی به ترتیب لایه ارزشها و باورها، لایه عادتها و مهارتها، لایه رفتارها و لایه آخر لایه محیط است «محیط هم جزو اجزای روان ما است». این مدل توسط «ریچارد بندلر» و «جان گریندر» رسم شده است. در مدل «گریگوری بیتسون»، در مرکز ساختار ذهنی، روح یا Spirit گذاشته شده که در کتابهای NLP حذف شده است؛ شاید به این دلیل که درNLP چیزی تحت عنوان Spirit قابل اثبات نیست.
«گریگوری بیتسون» اعتقاد داشته که از لحاظ عصب شناختی افراد دارای لایههای ذهنی متعددی است. علت هر رفتاری در یکی از این لایهها جای میگیرد (گرچه با بقیه لایهها نیز تعامل میکند). بهطورمثال تغییر رفتاری که علت آن در لایهی عادت ها قرار میگیرد؛ سختتر از تغییری است که در لایهی رفتارها قرار دارد و اگر این رفتار ریشه در هویت ما داشته باشد؛ تغییر آن خیلی سختتر خواهد بود.
بنابراین «بندلر» و «گریندر» میگویند که وقتی میخواهید یک فضای درمانی ایجاد کنید؛ در ابتدا ببینید هدف پنداشتی تغییر چیست؟ یعنی چه چیزی قرار است تغییر داده شود و در چه صورتی میگوییم درمان موفق است. یکی از کارهایی که در درمان انجام میگیرد این است که ابتدا به مراجع میگوییم: «در حال حاضر از شرایط موجود شکایت میکنی؛ میخواهم بدانم شرایط مطلوب چیست؟».
شرایط مطلوب و شرایط موجود میتواند تفاوتهای سلبی یا ایجابی با هم داشته باشند. تفاوت ایجابی یعنی تصویر مطلوب، در حال حاضر وجود ندارد. تفاوت سلبی یعنی تصویر مطلوب این است که ای کاش چیزی که وجود دارد؛ حذف گردد (تصاویر مطلوب میتوانند فیزیکی یا روانی باشند) سپس بایستی لایه موضوعی که قرار است تغییر یابد تعیین شود؛ هر چه جایگاه لایه موضوع به هویت ما نزدیکتر باشد تغییر دادن آن سختتر میشود.
متخصصین «NLP برنامه ریزی عصبی-کلامی» بوسیلهی سؤالات هدفدار زبان فرد را عوض میکنند و وقتی گفتمان فرد راجع به موضوعی عوض شود متناظر با آن، ذهن هم تغییر پیدا میکند. بر مبنای نظریات زبانشناسان جدید ذهن چیزی غیر از زبان نیست. «رجوع کنید به کتاب تغییرات سریع فردی با ان. ال. پی از ریچارد بندلر با ترجمه مهدی مجردزاده کرمانی»
«اروین یالوم» روش دیگری بهکار میبرد و عنوان میکند برای تغییر عمیق در یک فرد، Mode «روش» دیگری وجود دارد که «گریگوری بیتسون» از آن صحبت کرده است؛ اما «بندلر» و «گریندر» در الگوی خود آن را حذف کردهاند. Mode جدید «قرار گرفتن در وضعیت روح» است، که اروین یالوم آن را Ontological mode مینامد. یعنی مثل این که مردهایم و تبدیل به روح شدهایم؛ در وضعیت بیهویتی قرار بگیریم. (رجوع کنید به کتاب هنر درمان اروین یالوم ترجمه سپیده حبیب نشر کاروان)
مدل دیگری که برای توضیح وسواس وجود دارد؛ مدل رفتاری است. رفتار به دو صورت تقویت میشود: یک نوع تقویت مثبت (Positive Reinforcement) است که وقتی فرد رفتاری را انجام میدهد پاداش دریافت میکند و نوع دیگر تقویت منفی «Negative Reinforcement» است که محرک آزاردهنده پس از انجام رفتار معینی حذف میشود. هر دوی اینها احتمال تکرار رفتار تشویق شده را افزایش میدهند.
دو نوع شرطیسازی هم وجود دارد: شرطیسازی کلاسیک یا «Classic conditioning» و شرطیسازی عامل یا «Operant conditioning». اصطلاح شرطیسازی کلاسیک نخستین بار توسط «ایوان پاولف» فیزیولوژیست روسی پیشنهاد شد. در آزمایش پاولف هم زمان با دادن گوشت به سگ، زنگی بهصدا در میآمد. صدای زنگ محرکی است که ارتباطی با غذا ندارد و بهتنهایی برای سگ بیمفهوم است. اما به دنبال این کار، سگ بین صدای زنگ و غذا ارتباط برقرار میکند؛ بهطوری که با صدای زنگ، حتی بدون وجود غذا بزاق او ترشح میشود. در این نوع یادگیری، هر گاه یک محرک بی اثر «صدای زنگ» به همراه یک محرک طبیعی (غذا) عرضه شود؛ پس از مدتی محرک بیاثر بهتنهایی سبب بروز پاسخ «ترشح بزاق» در سگ میشود.
به این محرک جدید، محرک شرطی میگویند؛ زیرا بهشرطی میتواند سبب بروز رفتار شود که پیش از آن با یک محرک طبیعی همراه شود. به محرک طبیعی، محرک غیر شرطی نیز گفته میشود. پس اساساً یک فیزیولوژی ثانوی برای سگ تعریف میشود. در بستر ژنتیکی ما، یک سری آیتمهایی تعریف شده است و یک سری آیتمهایی تعریف نشده است؛ اما فضای بازی گذاشته شده است که یکی از آنها فضای Conditioning است.
برای توضیح شکل گیری فوبی ها مدل شرطیسازی کلاسیک بهکار میرود. همان طور که «واتسون» در مورد آلبرت کوچولو توضیح داده است: به طور فیزیولوژیک دو نوع ترس وجود دارد که یکی صدای بلند و دیگری سقوط است. وقتی برای آلبرت کوچولو دیدن خرگوش با شنیدن صدای بلند همراه شود آلبرت کوچولو نسبت به خرگوشی که قبلاً برای او بیتفاوت بود دچار فوبی میشود. بنابراین یک فیزیولوژی ثانوی ایجاد میشود که ژنها بهطور غیر مستقیم آن را بهوجود میآورند.
مدل دیگر، شرطیسازی عامل است و منظور از عامل، رفتارِ فردِ موضوعِ یادگیری است. یعنی یک محرکی تنش ایجاد کرده و فرد به عنوان یک عامل، رفتاری انجام داده که تنش حذف شده است. شرطی شدن عامل در موقعیتهایی صورت میگیرد که پاسخ فرد بر محیط اثر میگذارد. برای توضیح دادن شکلگیری وسواس بهترین مدل رفتاری، شرطیسازی عامل است که «واتسون» و «اسکینر» بیان کردند.
در نظریه «شناختی» یا Cognitive، که با نظریه رفتاری همپوشانی زیادی دارد؛ یک سری باورهای بنیادی وجود دارد. به طورمثال فردی که دچار اضطراب میشود؛ در درون خود یک باور بنیادی «تو نمیتوانی!» دارد که ممکن است به عنوان یک Diathesis شناختی خفته مانده و تا یک سنی عمل نکند؛ حال یک استرس اضافه میشود و Diathesis شناختی را فعال میکند. به همین دلیل «آرون بک» بیان میکند که «طرحوارهها» State dependent هستند؛ یعنی خیلی از طرحوارهها در شرایط خاص بروز میکنند. مثل بعضی از ژنهایی که وجود دارند اما در شرایط خاص فعال میشوند (بهطورمثال فردی ژن دیابت دارد اما تا وقتی دچار استرس نشود ژن تظاهر پیدا نمیکند)؛ همان طور، طرحواره خفته «تو نمیتوانی!» وجود دارد ولی در اثر یک استرس خود را نشان میدهد.»
اضطراب یک ارزیابی افراطی از خطر است. یکی از شکل های اضطراب یادگیری مستقیم و شکل دیگر آن یادگیری غیر مستقیم طرحواره «تو نمیتوانی» است. یعنی یک سری باورهای بنیادی در مورد من، جهان و آینده «مثلث شناختی» وجود دارد که در این باورها وقتی جهان بیش از حد خطرناک و من بیش از حد ضعیف تعریف شده باشم؛ تنش ایجاد میشود. متخصصین شناختی تنش بهوجود آمده را محصول باورهای بنیادی میدانند که ریشه شناختی داشته و با انجام دادن رفتاری خاص، آرام میشود و چون این رفتار باعث آرمیدگی «Relaxation» ؛ یک reinforcement Negative «تقویت منفی» ایجاد شده و فرد تمایل پیدا میکند که مکرراً آن رفتار را انجام دهد و به این صورت Compulsion شکل میگیرد.
یکی از کارهایی که برای درمان اضطراب انجام میگیرد این است که این سیکل معیوب به وسیله آموزش آرمیدگی «Relaxation» حذف میشود. یعنی در رفتاردرمانی برای درمان وسواس، در مرحله اول Relaxation و در مرحله دوم Differential relaxation آموزش داده میشود. یعنی در حالی که درمانجو کارهای روزمره را انجام میدهد؛ با تنظیم تنفس و شل کردن عضلات خود، موفق به خود کنترلی میشود. در مرحله سوم، وقتی یادگیری Differential relaxation صورت گرفت؛ فرد با تنش مواجهه پیدا کرده و اجتناب از پاسخ انجام میگیرد. زمانی که رفتار خودکنترلی آموخته میشود شناخت ها هم عوض میشوند. هر رفتاردرمانی یک شناخت درمانی است؛ چون با تغییر رفتار، یک پیام تغییر شناخت به مغز فرستاده میشود.
مدل دیگر برای درمان وسواس، مدل روانکاوی است. اولین پارادایم روانکاوی که توسط فروید عنوان شد این است که هر علامتی که در خودآگاه بروز میکند ریشهای در ناخودآگاه دارد. «ژاک لکان» نظریه بازگشت به فروید را بدین صورت مطرح کرد که فروید Unconscious را یک زبان میدانست «زبان شناسان مدرن میگویند چیزی تحت عنوان ذهن وجود ندارد؛ آن چه هست زبان است!». «لکان» میگوید کل ذهن زبان است؛ اما ذهن خودآگاه یک زبان و ذهن ناخودآگاه زبانی دیگر است. ما بخش ناخودآگاه را نمیبینیم چون زبان آن را بلد نیستیم. پارادایم دوم روانکاوی این است که، آن بخشی که در ناخودآگاه است زبانی نمادین دارد و برای اینکه بفهمیم این زبان نمادین چیست؛ باید به تداعیهای ذهن فرد توجه کنیم.
«میلتون اریکسون» اعتقاد دارد گاهی اوقات برای اینکه حال مردم را خوب کنیم باید آنها را در حال بدتری قرار دهیم تا بین اینکه حال بدتری داشته باشند یا خوب شوند؛ مجبور به انتخاب گردند. وقتی فرد با این ماجرا مواجه شود و مجبور گردد با اصل مسئله برخورد برهنه داشته باشد؛ آن وقت «ناخودآگاه» شروع به تحلیل رفتن میکند.
از دیدگاه سایکوآنالیز، رفتار وسواسی یک مکانیزم دفاعی است. مهمترین مکانیزم دفاعی ناخودآگاه که منجر به رفتار وسواسی میشود Undoing یا خنثیسازی است. مکانیسم دفاعی ایجاد کننده Obsession، Displacement یا جابجایی است.
روانکاوان میگویند هر سوژهای که در ناخودآگاه قرار میگیرد انرژی کسب میکند. فروید این اتفاق را نیروگذاری روانی یا Cathexis میگوید و هر زمان در خودآگاه قرار میگیرد De-Cathexis میشود. یعنی بار فشاری که برای فرد در ناخودآگاه ایجاد میشود؛ وقتی به خودآگاه میآید کمتر میشود و فرد میتواند آن را مدیریت کند.
یعنی اضطراب بیشتر میشود؟
در لحظهای که آگاهی ایجاد میشود اضطراب بهوجود میآید؛ اما وقتی وارد خودآگاه میشود De-Cathexis پیدا میکند؛ یعنی انرژی قبلی را ندارد. به همین دلیل «لکان» میگوید: «نوروز یعنی ماشین جهنمی»!… (برای فهم آن باید داستان ماشین جهنمی را در کتاب «گروه محکومین» کافکا خوانده باشید) از دیدگاه روانکاوی، تمام علائم نوروتیک نمادی از بخشی است که سرکوب شده و در ناخودآگاه خود را حبس کرده و انرژی پیدا میکند؛ آن انرژی برای این که تخلیه شود اضطراب بهوجود می آید؛ اما وقتی به خودآگاهی میآید شروع به تحلیل رفتن میکند.
در مورد وسواس که صحبت کردید من مدتی این مشکل را داشتم؛ طوری که اعداد را در هم ضرب و حاصل ضرب را بهصورت ذهنی حساب میکردم. بهطور مثال باید نسبت شمارههای تلفن را با هم پیدا میکردم. بعد از مدتی اتفاقی بدون دخالت من در ذهنم شکل گرفت؛ به این شکل که به جای پیدا کردن نسبت واقعی اعداد، این مسئله را به شکل مسخره آمیزی درمی آوردم؛ مثلا در مورد شماره های 45 و80 میگفتم: «چهار پنج تا میشود هشتاد تا!». به این صورت این مسئله خودبهخود حل شد. آیا این Compulsion محسوب میشود؟
خیر.«یونگ» در کتاب خاطرات، رویاها، اندیشه ها نوشته است در نوجوانی جلوی کلیسایی نزدیک خانهشان بازی میکرده که ناگهان دچار اضطراب شده و چندین روز مضطرب بوده است. بعد تصمیم میگیرد به همان مکانی که اضطراب ایجاد شده برگردد و ذهنش را آزاد بگذارد و ببیند دلیل این حالت چیست. به همان محل برمیگردد و در حالی که به ناقوس کلیسا نگاه میکرده این تصویر از ذهنش عبور میکند که قادر متعال بر روی ابری بالای کلیسا نشسته و در حال اجابت مزاج است و یک تکه مدفوع بزرگ میاندازد که کلیسا را دربر میگیرد. «یونگ» میگوید وقتی اجازه داده که این تصویر به ذهنش بیاید؛ نفس راحتی کشیده و تمام تنشهایش از بین رفته است.
آنچه «یونگ» بیان میکند یک روش درمانی است به این شکل که میگوید: «ذهن را آزاد بگذار و ببین در یک جریان آزاد چه اتفاقی پیش میآید.» توانایی ابداع این روش توسط «یونگ»، هوش نام دارد. تعریف اختصاصی من از هوش این است: «توانایی یادگیری از خود»! زیرا ما اکثراً در حال یادگیری از دیگران هستیم…
بنابراین شما هم مانند یونگ یک روش درمانی ابداع کردهاید که «ویکتور فرانکل» نیز آن را بیان کرده است. او در کتاب «انسان در جستجوی معنی» میگوید: «هر گاه فردی بتواند به نوروز (Neurosis) خود بخندد؛ نوروزش رو به درمان میرود». این روش درمانی، دیگر یک Compulsion نیست؛ زیرا ویژگی Compulsion این است که در لحظه، Obsession را خنثی میکند؛ اما در درازمدت Obsession را افزایش میدهد. روش شما که منجر به کنترل شده است یک روش درمانی محسوب میشود.
مطالب مرتبط
لینک کوتاه مطلب: https://drsargolzaei.com/?p=92
