اضطراب اجتماعی

اضطراب اجتماعی

این مراجع من یک دانشجوی دبیری بود که حدود 20 سال سن داشت. مرد جوان دچار مشکلی بود که زندگی‌اش را مختل کرده بود. او مبتلا به نوعی کمرویی بیمار گونه بود. اگر قرار بود درکلاس درس سؤالی بپرسد قلبش به تپش می‌افتاد، نفسش به سختی در می‌آمد، بدنش داغ می‌شد، سرش گیج می‌رفت، صدایش می‌گرفت، عرق می‌کرد و گلویش خشک می‌شد.

در نتیجه بسیاری از اوقات که سؤالی برایش پیش می‌آمد نمی‌توانست آن را از استاد بپرسد. اگر استاد نیز از او سؤالی می‌کرد همین دردسر تکرار می‌شد. وقتی قرار بود دانشجویان در کلاس کنفراس بدهند به بهانه‌های مختلف طفره می‌رفت و در نهایت هم نمره‌ی کنفرانش را ازدست می‌داد. اگر دقایقی به کلاس دیر می‌رسید در زدن، اجازه گرفتن و عبور از جلوی کلاس برای نشستن در جایش، برایش کاری طاقت فرسا بود بنابراین بسیار پیش می‌آمد که دقایقی دیر رسیدن باعث محروم ماندن از کلاس و غیبت خوردن می‌شد.

از همه سخت‌تر این که در ترم جدید باید برای کارآموزی تدریس به مدارس می‌رفت و به دانش آموزان درس می‌داد و این کار برایش تقریباً غیر ممکن بود. این بود که به‌رغم این که چند سالی گرفتاری‌اش را تحمل کرده بود، مجبور به مراجعه به روان‌پزشک شده بود. این جوان مبتلا به اختلالی به نام «اضطراب اجتماعی» یا «فوبیای اجتماعی» بود.

مبتلایان به این بیماری ترس مستمر و قابل توجهی از موقعیت‌های اجتماعی دارند که ممکن است مورد دقت نظر و ارزیابی دیگران قرار گیرند. در برخی بیماران این موقعیت‌ها محدود است مثلأ فقط معطوف به کلاس درس است ولی در برخی دیگر از بیماران، فوبیا «منتشر» است یعنی هم در کلاس درس مشکل دارند، هم در مهمانی رفتن، و حتی موقع قدم زدن در خیابان و رد شدن از کنار افرادی که به آن ها نگاه می‌کنند. این افراد نگران این هستند که طوری رفتار کنند که موجب خجالت و تحقیرشان شود، در نتیجه سعی می‌کنند از موقعیت‌های اضطراب آور پرهیز و اجتناب کنند.

مثلأ در کلاس صحبت نمی‌کنند، در مهمانی‌ها گوشه‌گیری می‌کنند، در مصاحبه‌ی استخدامی شرکت نمی‌کنند و غیره. طبیعی است که این بیماری هرچند درد جسمانی برای فرد ایجاد نمی‌کند اما ناتوانی و گرفتاری آن از بسیاری از بیماری‌ها دردناک‌تر است و افت تحصیلی، عدم ارتقا شغلی و کشمکش‌های خانوادگی برای این بیماران حتمی است.

در درمان فوبی اجتماعی هم داروها موثرند و هم روان درمانی، اما استفاده توام از هر دو روش نتیجه‌ی بهتری دارد. داروها واکنش اضطرابی بیمار و حسّاسیّت ذهنی وی به نگاه و برخورد دیگران را کاهش می‌دهند. در کنار آن درمان «شناختی-رفتاری» هم نتایج بسیار چشمگیری دارد. روش روان درمانی که برای این بیماران مناسب است تکنیک رفتار درمانی «مواجه سازی تدریجی» است. برای درمان ضروری است که «اجتناب» بیمار شکسته شود اما بدیهی است که بیمار قادر به تحمل این که یکباره اجتناب خود را کنار بگذارد و در کلاس درس بلند شود و شروع به سخنرانی کند، نیست. حتی فکر کردن به این کار هم بیمار را دچار اضطراب غیر قابل تحمّلی می‌کند.

پس چه باید کرد؟

درمانگر پس از دادن اطلاعات و آموزش کافی به بیمار در مورد اساس این اختلال یک برنامه رفتاری برای بیمار طرح ریزی می‌کند. مثلأ برای این جوان دانشجو برنامه زیر طراحی شد: هفته اول هر روز به مدت نیم ساعت یکی از مباحث درسی را برای دوست صمیمی ات بازگو می‌کنی. دوست صمیمی این جوان که خود حاضر به همکاری در حل مشکلات دوستش شده بود در این برنامه «کمک درمانگر» نامیده می شود. برای بیماران با این شدت فوبی حتی همین مقدار برنامه نیز اضطراب ایجاد می‌کند اما تجربه این اضطراب برای درمان بیمار لازم است. در ابتدای شروع به صحبت در هر جلسه تمرین، بیمار اضطراب بالایی احساس می‌کرد. اما به تدریج با ادامه این اضطراب کمتر می‌شد تا به پایین‌ترین حد می رسید سطحی که به آن «عادت سازی» می‌گوییم.

بیمار گزارش هر جلسه تمرین خود را یادداشت می‌کرد. برای قابل ارزیابی کردن روند کار به بیمار یاد دادم که اضطراب خود را شماره گذاری کند مثلأ وقتی علائم اضطراب طاقت فرسا است به اضطرابش نمره 10 بدهد، وقتی اصلاً اضطراب ندارد نمره صفر و حد وسط را 5 بنامد و به ترتیب احساس ذهنی خود را با ارقام به ما نشان دهد.

این ارقام کمک می‌کرد که بیمار میزان اضطرابش را در جریان تمرینات به شکل نمودارهایی برای ما بکشد. وقتی درپایان هفته این جوان مراجعه کرد نمودارها به وضوح نشان می‌داد که بیمار برای درس دادن به دوستش اضطراب کمتری نسبت به هفته قبل دارد لذا برنامه هفته دوم طراحی شد. مراجع در یک خوابگاه دانشجویی زندگی می‌کرد در اطاقی که 3 هم اطاقی نیز داشت.

قرار شد هر روز در ساعت مشخصی کلاس درس ترتیب دهد و برای 3 نفر هم اطاقیش 20 دقیقه صحبت کند. گزارش جلسات و نمودارهایی که بیمار در پایان هفته دوم برایم آورد نشان داد که او پیشرفت خوبی داشته است. لازم است خاطرنشان کنم که حضور درمانگر و توجه و پیگیری او یک «فضای حمایتی» ایجاد می‌کند که تعهّد مراجع به برنامه‌ی رفتاری‌اش را افزایش می‌دهد بنابراین در شیوه‌های درمان رفتاری ملاقات های مکرّر با درمانگر ضروری است.

در هر جلسه درمانگر به مرور تکلیف ها و تمرینات جلسه ی قبل می‌پردازد، تکلیف و تمرین بعدی را با همکاری مراجع طرّاحی می‌کند و با ایفای نقش در جلسه‌ی درمان مراجع را برای انجام تمرین در محیط بیرون آماده می‌کند. تکلیف های رفتاری ما هم به همین صورت به طور تدریجی افزایش یافت و هر جلسه بسته به آمادگی و موافقت مراجع تکالیف پیشرفت می‌کرد و البته داروها نیز به تأثیر گذاری خود مشغول بودند.

نتیجه کار همان طور که پیش‌بینی می‌شد این بود که چند ماه بعد بیمار کنفرانس های کلاسی‌اش را ارائه می‌کرد و البته می‌دانست که برای این که احتمال عود علائمش کمتر شود باید داروها را تا زمانی که تغییرات سبک زندگی او تثبیت شوند ادامه دهد و از طرفی هر جا که احساس اضطراب می‌کند و مایل است «اجتناب» کند و به گوشه‌ای بخزد برعکس باید اجتنابش را بشکند و لب به سخن بگشاید چون اگر تابع «اجتناب» خود شود روز به روز محدوده این اجتناب توسعه پیدا می‌کند.

البته همه بیماران شرایط یکسانی ندارند مثلأ در گروهی از بیماران ممکن است روان‌پزشک متوجه شود که گریز آن ها از موقعیت‌های اجتماعی به‌خاطر «افسردگی» آن هاست. در چنین مواردی روان‌پزشک افسردگی را درمان می‌کند. در مواردی نیز ممکن است درمانگر متوجه می‌شود که مراجع در ارتباط نزدیک با فردی تحقیر کننده است، فردی که اعتماد به نفس او را از او می‌گیرد و اضطراب او را تشدید می‌کند.

سال ها پیش خانمی برای درمان فوبیای رانندگی به من مراجعه کرد. این خانم سال ها گواهینامه‌ی رانندگی داشت ولی از رانندگی اجتناب می‌کرد. وقتی طرح درمان او به نقطه‌ای رسید که موافقت کرد تمرینات عملی رانندگی را شروع کند همسر او شروع به مانع تراشی کرد. ابتدا مانع تراشی شوهر به صورت ترساندن همسرش از تصادفات رانندگی و عواقب آن بود ولی وقتی که این تهدیدها مؤثر واقع نشد آقای شوهر شروع به ایجاد موانع عملی کرد مثلاً سوئیچ ماشین همسرش را با خود می‌برد یا حتی اتوموبیل خودش را فروخت تا با اتوموبیل همسرش به محلّ کار برود و اتوموبیل در خانه نباشد! برخی افراد که علاقمندند در موضع تحکّم و اقتدار باشند نزدیکان خود را دچار ترس و اضطراب می‌کنند تا آن ها را به خود وابسته نگه دارند.

طبعاً در چنین مواردی درمان های سیستمی مثل «زوج درمانی» باید با تمرینات رفتاری همراه شوند در غیر این صورت فرد مسلّط رابطه، مانع پیشرفت درمان خواهد شد. تشخیص و درمان اضطراب اجتماعی همیشه آسان نیست. گاهی اوقات ممکن است اضطراب، پشت خود بزرگ بینی و حتی پرخاشگری پنهان شود. سال ها پیش دانشجویی داشتم که در کلاس های درس به اساتید بی‌اعتنا بود، در میانه‌ی درس در گوش همکلاسی‌هایش صحبت می‌کرد و می‌خندید و در گفتگو با اساتید لحنی پرخاشگر و نگاهی متکبّرانه به خود می‌گرفت به صورتی که در اوّلین برخوردها فردی خودشیفته به نظر می‌رسید.

بعدها که بیشتر به او نزدیک شدم متوجه شدم که اضطراب اجتماعی بالایی دارد که آن را پشت نقاب بی‌اعتنایی و تحقیر و تمسخر دیگران پنهان می‌کند. در این موارد، درمان پیچیده‌تر و طولانی تری مورد نیاز است چرا که مدّت‌ها زمان می‌برد تا این فرد از پشت نقاب درآید، ضمن این که لحن استهزا آمیز و برخورد متکبرانه‌ی وی در رابطه‌ی درمانی هم تداخل می‌کند. چنین افرادی معمولاً داوطلبانه قدم در مسیر درمان نمی گذارند بلکه مشکلات ارتباطی باعث می‌شود مجبور به دریافت کمک شوند در حالی که انگشت اتهام شان رو به دیگران است و آن ها را مسؤول مشکل ارتباطی شان می‌دانند.

دکتر محمدرضا سرگلزایی _ روان‌پزشک