اعتیاد و بازی‌های تعاملی

متن مصاحبه دکتر محمدرضا سرگلزایی با موضوع «اعتیاد و بازی‌های تعاملی»
روزنامهٔ «اعتماد» – ۱ مرداد ۱۳۹۸
مصاحبه‌گر: بنفشه سام گیس

دکتر محمّدرضا سرگلزایی (روان‌پزشک) حدود بیست‌سال در حوزهٔ درمان اختلالات‌ روان‌پزشکی از جمله اعتیاد، فعال‌ بوده و سه عنوان کتاب «ترک اعتیاد موفق» (انتشارات دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد)، برای پزشکان، «راهی برای رهایی از اعتیاد» (انتشارات آستان قدس رضوی) برای بیماران و «اعتیاد، از سبب‌شناسی تا درمان» (نشر‌قطره) برای عموم، از آثار اوست. سرگلزایی در تابستان سال 1394 «کلینیک الکل» را در «مرکز ملی مطالعات اعتیاد ایران» (اینکاس) وابسته به «دانشگاه علوم‌پزشکی تهران» راه‌اندازی کرد. سرگلزایی در حال حاضر به‌تدریس روان‌پزشکی، روان‌شناسی و حوزه‌های بین رشته‌ای اشتغال دارد.

• در کنار روش‌های دارویی و پرهیزمدارِ درمان اعتیاد که از دو دهه قبل در کشور مرسوم است، شما روش جدیدی با الگوبرداری از روش‌های جهانی را برای درمان اعتیاد پیشنهاد داده‌اید که مدل موسوم به مدل «بازی‌ها» است، این مدل چه ویژگی‌‌هایی دارد و تا چه حد در مقایسه با درمان‌های دارویی و پرهیزمدار، در مقابله با عود اعتیاد موفقیت‌آمیز است ؟

– من مدل جدیدی ارائه نداده‌ام، مدل «بازی‌ها» مربوط به «اریک برن» روان‌پزشک آمریکایی، چند‌‌دهه است در مجامع روان‌شناسی شناخته‌شده‌است ولی در برنامه‌های مرسوم درمان اعتیاد کمتر به آن توجه می‌شود، لذا من چند سال پیش مقاله‌ای نوشتم با این عنوان که «چه کسانی از درمان نگهدارنده با متادون سود می‌برند؟» و در این مقاله، به اعتیاد تعاملی (اعتیاد به‌مثابه یک بازی روانی خانوادگی چند‌نفره) اشاره‌کردم، این مقاله را اخیرا در فضای مجازی بازنشر کرده‌ام و گمان‌شده که من راجع به مدل جدیدی صحبت می‌کنم!
آن‌چه من در این مقالات عرض‌کرده‌ام و جدید هم نیست این‌است که چون با انواع الگوهای اعتیاد مواجه هستیم، باید بسته‌ به هر الگوی اعتیاد، مدل درمان متفاوتی معرفی‌کنیم. در کتاب «ترک اعتیاد موفق» فصلی را با عنوان «انتخاب مدل درمان» نوشته‌ام که اکنون به‌اختصار برایتان بازگو می‌کنم.

چند‌دهه قبل، «کریگ مک اندرو» (روان‌شناس آمریکایی) اعتیاد به الکل را به دو دستهٔ «الکلیسم اولیه» و «الکلیسم ثانویه» تقسیم‌بندی‌کرد. از نظر «مک اندرو»، افرادی دچار «الکلیسم اولیه» می‌شوند که برای «لذّت‌بردن»، مصرف الکل را شروع‌می‌کنند اما به‌تدریج، به الکل وابسته می‌شوند در‌حالی‌که مبتلایان به «الکلیسم ثانویه»، افرادی هستند که مثلا دچار افسردگی بوده‌اند و خواسته‌اند با مصرف الکل، خود را «تسکین‌» دهند و البته این گروه هم، به الکل معتاد می‌شوند، علاوه بر این که در دراز مدّت، خود الکل باعث تشدید افسردگی‌شان هم می‌شود ولی در صورت ترک مصرف، با علائم «بازگیری» (ترک) مواجه‌می‌شوند لذا به‌مصرف الکل ادامه می‌دهند. «مک اندرو» با این تفکیک، مدل پیشگیری و مواجهه با «الکلیسم اولیه» و «الکلیسم ثانویه» را متفاوت دانسته‌ بود.

امّا در همان زمان، «اریک برن» (روان‌پزشک امریکایی) «تئوری بازی‌های تعاملی» را مطرح‌ کرد. اساس تئوری «اریک برن»، این بود که ارتباط ما انسان‌ها با یکدیگر، همواره شفّاف و سرراست نیست بلکه گاهی اوقات، سطح و عمق ارتباطات ما با یکدیگر تضاد دارند. برن در کتاب‌های خود با عنوان «تحلیل رفتار متقابل»، «بازی‌ها»، «بعد از سلام چه می‌گویید؟» و «پویایی گروه» به این موضوع پرداخته‌بود که ما انسان‌ها، در ارتباط با دیگران سه «حالت روانی» داریم: «حالت والدانه» (parent)، «حالت کودکانه» (child) و «حالت بالغانه» (adult) و هر‌یک از ما، گاهی در «وضعیت بالغانه» ، گاهی در «وضعیت والدانه» و گاهی در «وضعیت کودکانه» با دیگران در ارتباط هستیم؛ به‌عنوان مثال، گفت‌و‌شنود علمی من با شما، ارتباط «بالغ – بالغ» است؛ امّا اگر من در‌حال سرزنش یا تهدید شما باشم، این ارتباط، «والد – کودک» خواهد‌بود و اگر در حال تملّق و التماس باشم، این ارتباط به «کودک – والد» تغییر پیدا می‌کند. «اریک برن»، با‌توجه به هریک از این سه‌حالت ارتباط، «بازی الکلی» را به عنوان یکی از «بازی‌های تعاملی» مطرح کرده‌بود. «بازی الکلی» در «تحلیل رفتار متقابل» به‌این‌معناست که وابستگی یک‌فرد به الکل، به‌دلیل مدل وابستگی الکلیسم اولیه یا ثانویه مطرح‌شده توسط «کریگ مک اندرو»، و دلایل فیزیولوژیک و طبّی نیست چون در هر دو مدل مطرح‌شده توسط این روان‌شناس، وابستگی به الکل یا مواد‌مخدّر تحت‌تاثیر «تحمل بیوشیمیایی» (تولرانس) اتفاق می‌افتد، یک نفر الکل را با هدف کسب لذت می‌نوشد و دچار وابستگی می‌شود، یک‌نفر برای رفع درد الکل می‌نوشد و دچار وابستگی می‌شود اما در هر صورت، مدل وابستگی از نظر «مک اندرو»، مدل بیوشیمی و طبی است در حالی که «اریک برن» این پرسش را مطرح می‌کرد که چرا یک فرد که برای لذت بردن یا رفع درد، نیاز به مصرف الکل یا مواد مخدر ندارد، الکل یا مواد مخدر مصرف می‌کند؟ و پاسخ او به این پرسش این بود که چون این فرد، مثلا والدین «کنترل‌گر» و «سرزنش‌گری» دارد و رابطهٔ آنها با او، رابطهٔ «والد – کودک» است و این فرد، می‌خواهد در مقابل والدین خود، در وضعیت «کودک لجباز» باشد و در واقع، برای «لجبازی» با آنها سراغ مصرف مواد‌مخدر یا الکل می‌رود.

من در همان مقالهٔ مورد اشاره، نوشته‌ام که اگر بیماران ما دچار اعتیاد مبتنی‌بر الگوی اعتیاد «مک اندرو» و از نوع «اعتیاد اولیه» یا «اعتیاد ثانویه» باشند، وقتی جایگزین بیوشیمیایی دریافت‌کنند به عنوان مثال به‌جای «تریاک» (که یک مادهٔ مخدّرغیر‌قانونی، غیر‌بهداشتی و گران‌قیمت است)، «متادون» یا «بوپرونورفین» دریافت‌کنند (که داروهای ارزان‌قیمت، بهداشتی و قانونی هستند) علی‌القاعده موفق به‌درمان اعتیادشان می‌شوند، امّا آن افرادی که الگوی اعتیادشان مبتنی بر الگوی «بازی‌های تعاملی» «اریک برن» باشد، آن‌ها نه به‌دلیل مشکلات فیزیولوژیک، بلکه به‌این‌دلیل به‌سمت مصرف مواد‌مخدر یا محرّک یا الکل می‌روند که می‌خواهند با یک «مرجع قدرت» لجبازی‌ کنند این مرجع قدرت ممکن است پدر، مادر، همسر، مدیر مدرسه، نیروی‌انتظامی یا حکومت باشد و شیوه لجبازی آنها هم این‌است که مخالف حُکم آن مرجع‌ قدرت حرکت‌کنند حتی اگر این حرکت برای خودشان، آسیب و ضرر ایجاد‌کند. من در آن مقاله این بحث را مطرح‌کردم که برای چنین بیمارانی، صِرفِ درمان دارویی کافی نیست چون این افراد، حتی اگر تحت‌ درمان با «متادون» هم قرار‌بگیرند و نتوانند تریاک یا هروئین مصرف‌کنند به سراغ «مت‌آمفتامین» یا «ماری‌جوانا» می‌روند. پس در مورد چنین بیمارانی، باید علاوه بر «درمان دارویی»، «روان‌درمانی فردی»، «خانواده‌درمانی»، «زوج‌درمانی» و «گروه‌درمانی» را هم در «برنامهٔ درمانی» قرار‌دهیم.

در الگوی «تحلیل رفتار متقابل» یا «TA» افراد برای آگاهی بیشتر به وضعیت حالت روانی و نفسانی‌شان آموزش می‌بینند تا معلوم‌شود در کدام حالت بالغانه، کودکانه یا والدانه قرار دارند و اگر والد هستند، آیا «والد حمایت‌گر» هستند یا «والد سرزنش‌گر» و اگر کودک هستند، آیا «کودک مطیع» هستند یا «کودک لجباز». این آگاه‌سازی به‌این منظور است که برای مخالفت یا کسب محبت، در «حالت بالغانه» تقاضا و پیام خود را انتقال دهند و برای ابراز وجود و جنگ با مرجع قدرت، نیازی به خودزنی و از جمله مصرف مواد مخدر یا تخلفات رانندگی نداشته‌باشند .

• در واقع ارتکاب به هر بزه و ناهنجاری ممکن است به دلیل همین ناآگاهی نسبت به احوال روانی خویشتن باشد ؟

– دلیل هر بزه و ناهنجاری را نمی‌توانیم متوجه این ناآگاهی بدانیم چون بعضی بزه‌ها و ناهنجاری‌ها، زمینهٔ «ژنتیکی» یا «روان‌پزشکی» دارند یا در «شرایط اجتماعی» خاصی اتفاق می‌افتند به‌این‌معنا که سیستم اجتماعی به‌گونه‌ای‌ است که اقتضاء می‌کند بعضی افراد در نقش بزهکار یا نابهنجار قرار بگیرند. به عنوان مثال، وقتی افراد خشن در فیلم‌های سینمایی، جذاب‌تر نشان‌ داده‌می‌شوند، در این شرایط نمی‌توان گفت که با یک بازی روانی فردی مواجهیم بلکه یک ماجرای «اجتماعی» و «رسانه‌ای» اتفاق افتاده و موضوع نیازمند بررسی از منظر «روان‌شناسی اجتماعی» و «جامعه‌شناسی» است ، چنان که بنده در مقالاتی همچون «رشد اعتیاد در ایران» و «گفتمان خشونت/ادبیات اوباش» راجع به آن نوشته‌ام و این مقالات در سایت بنده موجود هستند.

•  الگوی تحلیل رفتار متقابل ، در مقایسه با درمان دارویی یا پرهیز‌مدار ، چه درمان متفاوتی برای یک معتاد به مواد مخدر یا الکل ارائه می دهد که توقف عود اعتیاد را تضمین کند ؟

– این مدل درمان، یک بدیل یا جایگزین نیست بلکه یک «برنامهٔ مکمل» است و باید توجه کنیم که این مدل درمان به هیچ وجه رودرروی سایر مدل‌های درمانی قرار نمی‌گیرد. ما برای درمان اعتیاد به مواد مخدر دو «مدل درمانی» داریم؛ یا از «مدل پرهیزمدار» استفاده می‌کنیم که در این مدل، فرد بدون دریافت یک داروی «شبه مخدّر»، (با دریافت داروهای غیرمخدّر) به پاکی می‌رسد در صورتی‌که در «مدل کاهش آسیب»، فرد با دریافت داروی «شبه مخدّر» (یا آگونیست همچون متادون) اعتیادش را مهار می‌کند. «الگوی تحلیل رفتار متقابل»، مدل متفاوتی نیست بلکه همان فردی که درمان پرهیزمدار یا درمان کاهش آسیب دریافت می‌کند، می تواند به عنوان مکمّل از درمان مبتنی بر «تحلیل تعاملی» هم بهره‌مند شود . الگوی تحلیل رفتار متقابل ، یک روش درمانی مکمل است با این موضع که افراد بدانند که گاهی برای «لجبازی» و «جنگ قدرت» گرفتار اعتیاد به الکل یا مواد مخدر می‌شوند. درمان مبتنی بر تحلیل تعاملی، یک «مدل آموزشی روان‌درمانی» است به‌این‌معنا که افراد، در جریان «گروه‌درمانی»، «زوج‌درمانی» یا «خانواده‌درمانی»، با مدل‌های «روابط بیمارگونهٔ» خود و دیگران آشنا می‌شوند و برای اصلاح این رفتارها تمرین می‌کنند امّا در کنار این آموزش‌ها، ممکن است نیاز به مصرف «متادون» یا «بوپرونورفین» هم داشته‌باشند. البته حدود بیست‌سال قبل که من وارد درمان اعتیاد شدم، مدل‌های درمانی در کشور ما بسیار ناقص بودند چون در آن زمان، «متادون» و «بوپرونورفین» (داروهای آگونیست) و «نالتروکسان» (داروی آنتاگونیست) در سیستم درمان اعتیاد ایران وجود نداشتند و صرفا یک مدل پرهیز‌مدار آن هم مبتنی بر فشار و سرکوب در کشور داشتیم که برای اجرای آن، معتادان مثل افراد مجرم بازداشت و در بازپروری‌ها قرنطینه می‌شدند بدون اینکه درمان دارویی مناسب دریافت‌کنند و از «روان‌درمانی» استاندارد و موثر هم خبری نبود .

•  البته حالا هم همین مدل در حال اجراست و فقط اسمش به مراکز ماده 16 تغییر کرده .

– من در این چند سال از کار درمان اعتیاد فاصله گرفته‌ام و در جریان الگوهای قانونی یا درمانی موجود نیستم امّا در دههٔ هفتاد با همّت روان‌پزشکان دانشمندی همچون «دکترعمران‌ محمد‌رزاقی»، «دکتر آفرین رحیمی موقر» و همکاران‌شان که آن‌زمان، «معاونت پیشگیری سازمان بهزیستی کشور» را اداره می‌کردند، به تدریج تمام مدل‌های جهانی درمان اعتیاد وارد کشور شدند. ابتدا داروی «نالتروکسان» به سیستم درمانی وارد شد که داروی مکمّل در درمان پرهیزمدار است و پس از آن، «متادون» و «بوپرونورفین» وارد سیستم درمان اعتیاد شدند که داروهای موثر در درمان جایگزین یا کاهش آسیب اعتیاد هستند. پس از آن هم «روش اجتماع درمان‌مدار» یا TC وارد نظام درمان اعتیاد کشور شد؛ در ادامه هم توزیع «متادون» و «بوپرونورفین» و «شربت تریاک» در بخش خصوصی آغاز شد و در نهایت، امروز همهٔ مدل‌های درمان اعتیاد در کشور وجود دارند و تمام کلینیک‌های درمانی، دارای تیم درمان شامل «پزشک عمومی»، «روان‌پزشک»، «روان‌شناس» و «مددکار اجتماعی» هستند که وظیفهٔ روان‌شناس در این تیم‌ها، ارائهٔ «درمان‌های غیر‌دارویی» مثل «تحلیل تعاملی» است.

بنابراین تمام روش‌های درمان اعتیاد در کشور ما وجود‌ دارند. البته بعضی از داروهای مورد استفاده در درمان الکلیسم هنوز وارد ایران نشده‌اند امّا نبود این دارو در کشور، به معنای ناشناس بودن آن برای پزشکان نیست بلکه واردات دارو متوجه تصمیم مسئولان نظام سلامت و بودجه‌ها و اولویت‌های واردات داروست. امّا یادآور می‌شوم که با وجود تنوع روش‌های درمان اعتیاد در کشور، بیماران ما به دلیل نا‌آگاهی، اغلب به دنبال این هستند که فقط دارو مصرف‌ کنند و بنابراین، به جای مراجعه به مراکز درمانی، برای پرهیز از ثبت‌نام در فهرست دریافت داروی آگونیست و انجام آزمایش مؤید عدم‌ مصرف مخدّر، ترجیح می‌دهند متادون را از عطاری‌ها یا از بازار سیاه بخرند و نمی‌دانند که درمان اعتیاد صرف دریافت داروی آگونیست نمی‌باشد بلکه مصرف دارو به همراه روان‌درمانی باعث بهبودی خواهد‌شد. از سوی دیگر، ما در سطح کلان اجتماعی دچار سوءمدیریت هستیم، در نتیجه، هر مدل درمانی مصوّب توسط یک مدیر، با روی‌کار آمدن مدیر جدید ممکن است لغو شود، ضمن آن که نظارت سالمی هم بر اجرای همین مدل‌ها وجود ندارد. پس مشکل ما ، کمبود یا جای خالی مدل‌های درمانی در کشور نیست بلکه با مدیریت ناکارآمد و بیمار و پایین‌بودن سطح آگاهی جمعی مواجهیم و از این بابت، در ردیف کشورهای بی‌سواد یا کم‌سواد محسوب می‌شویم و بنابراین، از تجویز گل‌گاو‌زبان برای درمان بیماری قلبی و جن‌گیری برای درمان بیماری روانی و فروش متادون در عطاری بیش از درمان‌های علمی استقبال می‌کنیم!

• طی سال‌های اخیر ، درمانگران اعتیاد بحث‌هایی از جمله ارتباط اعتیاد و ژنتیک و همچنین تاثیر هیپنوتیزم بر درمان اعتیاد را مطرح کرده‌اند. هیپنوتیزم‌درمانی یا مداخلات ژنتیک و حتی روش‌های تهاجمی مثل تعویض خون، تا چه حد در درمان اعتیاد موثر است ؟

– تمام مسائل انسانی، از بزهکاری و اعتیاد تا نبوغ و موفقیت ورزشی، یک بخش «ژنتیک» و یک بخش «تربیتی» دارند. امروزه بخش مهمّی از بودجه‌های علمی به «مهندسی ژنتیک» اختصاص می‌یابد چون در هر حوزهٔ اختلالات روان‌پزشکی یا سایر شاخه‌های پزشکی، حتما رد‌پای یک یا چند «ژن» وجود‌ دارد. امّا در تمام مسائل انسانی، فرهنگ و تربیت هم نقش دارند بنابراین، ژنتیک و فرهنگ و تربیت ، مثل تار‌و‌پود فرش درهم تنیده‌اند، امّا نظریه‌پردازان متمایل به دیدگاه زیستی و بیولوژیک، بر نقش قوی‌تر ژن‌ها تاکید دارند و نظریه‌پردازان دارای دیدگاه اجتماعی / فرهنگی / تربیتی، بر نقش عوامل اجتماعی – فرهنگی و تربیت تأکید می‌کنند. ارزیابی دقیق روان‌پزشکی، می‌تواند تا حدودی نشان‌دهد که چه درصدی از اعتیاد یک فرد، ناشی از دلایل ژنتیک است. مثلا فردی که دچار دوره‌های شدید افسردگی می‌شود، ممکن است با هدف «خود‌درمانی» به الکل، مواد مخدر یا داروهای خواب‌آور پناه ببرد و دچار اعتیاد شود. برای چنین فردی، داروی ضد‌‌افسردگی ضروری‌است وبدون آن هر روشی برای درمان اعتیاد او ناموفق خواهد بود. اما برای تغییر عادات افراد باید از «روش‌های غیر‌دارویی» کمک بگیریم. مثلا برای فردی که بنا به عادت (شرطی شدن)، باید بعد از نوشیدن یک استکان چای یک نخ سیگار بکشد، باید از «رفتا‌درمانی هیپنوتیزمی»، «نوروفیدبک» یا «مدیتیشن» که زیر‌مجموعه های «روان‌درمانی» هستند کمک گرفت. روان‌شناس بالینی یا روان‌پزشک، باید ارزیابی کنند که تا چه حد اعتیاد این فرد تحت تاثیر اختلالات روان‌پزشکی، تا چه حد محصول ارتباط بیمارگونه با والدین یا همسر، و تا چه حد متاثر از یک عادت است. در صورت تاثیرپذیری اعتیاد از ارتباط با والدین، درمان تعاملی طبق نظریه بازی‌های اریک برن پیشنهاد می‌شود امّا در صورت تأثیر‌پذیری از الگوهای عادتی، هیپنوتیزم‌درمانی شناختی – رفتاری توصیه می‌شود.

غیر از این‌ها امّا داستان تعویض خون، شارلاتانیزمی بود که در دههٔ هشتاد در ایران باب شد و کلاهبرداران تبلیغ می‌کردند که به دنبال تعویض خون، اعتیاد را درمان می‌کنند و نفرت دائمی از مواد مخدر را ایجاد خواهند کرد، در حالی که هیچ تعویض خونی اتفاق نمی‌افتاد.
ماجرا این است که به دنبال مصرف داروی «آنتاگونیست» (نالتروکسان) برای درمان اعتیاد، گیرنده‌های مواد مخدر در مغز، توسط نالترکسون اشغال می‌شوند، در چنین شرایطی، مصرف تریاک یا هرویین هیچ لذتی در فرد ایجاد نخواهد کرد. امّا برای تجویز این دارو، بیمار باید یک تا دو هفته پیش از دریافت اولین دوز نالترکسون، مصرف مواد مخدر را متوقف کرده‌باشد چون در غیر این صورت، حالش به‌شدّت بد خواهد‌شد .

حدود بیست‌سال قبل، یک متد درمانی را در برخی مراکز پژوهشی به خصوص در اسپانیا و اسرائیل اجرا کردند به این شکل که بیمار را در اتاق عمل، بیهوش کرده و طی بیهوشی نالتروکسان به بدن او وارد می‌شد و بنابراین، نیازی به سه هفته انتظار برای خروج اثرات مواد مخدر از بدن بیمار نبود. این شیوهٔ درمانی «سم‌زدایی فوق سریع» نامیده شد. وقتی این پروتکل درمانی به ایران آمد، برخی شبه‌درمانگران کلاهبردار، آن را تعویض خون با نفرت دائمی از مواد نامیدند و دربارهٔ آن تبلیغات فراوان کردند، در حالی که تعویض خونی در کار نبود بلکه سم‌زدایی تحت بیهوشی انجام می‌شد. البته به دلیل چند مورد مرگ زیر بیهوشی در سایر کشورها و نیز در ایران، این روش از 15 سال گذشته در کل دنیا منسوخ شد و در ایران هم خوشبختانه دیگر هیچ تبلیغی درباره چنین مدلی از ترک اعتیاد سریع ، بدون درد و با تنفر دائمی از مواد نمی‌بینید .

•  در ایران هم مانند تمام کشورها با انواع اعتیاد مواجه هستیم؛ اعتیاد به پرخوری، اعتیاد به قمار، اعتیاد به سکس و حتی اعتیاد به شرط‌بندی در مسابقاتی مثل مسابقه خروس‌لاری که فرد ، معتاد به تماشای خشونت حیوان کشی است . آیا روش های درمانی از جمله درمان دارویی ، پرهیزمدار یا درمان تعاملی ، در صورت ارزیابی صحیح علت اعتیاد توسط درمانگر، برای تمام انواع اعتیاد قابل استفاده‌است ؟

– بله، چارچوب کلّی درمان همه انواع اعتیاد یکسان است، به جز بخش درمان دارویی که بسته به هر‌نوع اعتیاد متفاوت‌است. الگوی کلّی درمان انواع اعتیاد شامل ، «اصلاح بازی‌های تعاملی آسیب‌رسان»، «آموزش مهارت‌های خود‌کنترلی» و «درمان اختلالات روان‌پزشکی زمینه‌ساز و همراه اعتیاد» است.