مصرف مواد و اختلالات اعتیاد

متن مصاحبه‌ی دکتر محمدرضا سرگلزایی با موضوع: «مصرف مواد و اختلالات اعتیاد» 

شماره‌ی ۷۶۸ هفته‌نامه سلامت، ۱۹ مهر ۱۳۹۹

مصاحبه‌گر: مرجان یشایایی

مصاحبه‌ی مرجان یشایایی با دکتر محمدرضا سرگلزایی، روان‌پزشک و نویسنده‌ی کتاب‌های «ترک اعتیاد موفق»، «اعتیاد از سبب‌شناسی تا درمان» و «راهی برای رهایی از اعتیاد»

•  اعتیاد یعنی چه؟

اعتیاد یعنی رفتاری ارادی و تکرار شونده که مدیریت آن از اختیار ما بیرون برود، در چنین شرایطی، رفتاری که در ابتدا ارادی بوده کیفیتی اتوماتیک و غیرقابل مهار می‌یابد. پس منظور از رفتار اعتیادی، تنها اعتیاد به مواد مخدر نیست، بلکه ما کلمه اعتیاد را برای پدیده‌هایی مانند سکس مهارگسیخته، قماربازی غیرقابل کنترل، اعتیاد به بازی کامپیوتری یا حتی تماشای وسواس‌گونه‌ی سریال‌های تلویزیونی هم به کار می‌بریم. منظور من از اعتیاد به سريال این است که گاهی فرد برای دیدن چندین مجموعه سریال پشت سر هم در یک روز، از انجام کارهای روزمره‌ی خانوادگی، تحصیلی و شغلی جدا می‌ماند تا جایی که برای دیدن مکرر و مستمرّ سریال محبوب خود برای ساعت‌ها یا روزها حتی جواب تلفن را هم نمی‌دهد.

•  مشخصات خاص اعتیاد به مواد چیست؟

وابستگی‌ به مواد سه جنبه دارد: اوّل، وابستگی رفتاری، دوّم وابستگی‌ فیزیولوژیک و سوّم وابستگی روانی.

وابستگی رفتاری وقتی است که فرد رفتار مواد‌طلبانه داشته باشد و شواهدی نشان بدهد این فرد در ارتباط با مواد رفتارهای بیمارگونه یا پاتولوژیک دارد. مثلا اگر کسی برای تهیه‌ی مشروبات الکلی پول زیادی خرج کند، یا در مستی با الکل رانندگی کند یا تحت تاثیر الکل خشونت به خرج دهد، به این رفتارها، وابستگی رفتاری می‌گوییم.

وابستگی روانی که عادت هم به آن می‌گویند، زمانی است که کسی وسوسه یا ویر یا کشش یا میل شدید به مصرف داشته باشد. این میل شدید افراد را بی‌تاب می‌کند، مثلا کسی که نصف شب برای جستجوی سیگار خیابان به خیابان می‌رود چون سیگارش تمام شده است. این میل به فرد احساس کلافگی می‌دهد.
وابستگی جسمانی یا فیزیولوژیک یعنی بدن ما تحت‌تاثیر مصرف مکرر مواد تغییراتی بکند که وقتی مواد به بدن نمی‌رسد، بدن دچار علائم ترک مثل بی‌خوابی، تپش قلب یا تعریق شود.

همه‌ی موادی که افراد به آن‌ها وابسته می‌شوند، وابستگی روانی و رفتاری را با خود به همراه می‌آورند، اما بعضی مواد وابستگی جسمانی را دارند و بعضی دیگر ندارند. مثلا الکل یا انواع مواد مخدر یا تریاک وابستگی جسمانی دارند در حالی که برخی مواد مانند ماری‌جوانا (حشیش، گل، علف) وابستگی جسمانی ندارند ولی وابستگی روانی-رفتاری شدیدی دارند ولی در صورت ترک علائم ترک فیزیولوژیک در آن‎ها بروز نمی‌کند و فقط کلافگی و کشش مصرف اذیت‌شان می‌کند.

• این وابستگی‌ها در بدن چگونه ایجاد می‎شوند؟

همه این وابستگی‌ها به سیستم پاداش مغز برمی‌گردد. مواد وابستگی‌زا و هر چه که برای ما ایجاد وابستگی می‌کند، دوپامین را در سیستم پاداش مغز ما آزاد می‌کند و در نتیجه باعث ایجاد تجربه‌ی لذت می‌شود. چیزهایی که خیلی این احساس لذت را بالا ببرند، باعث وابستگی در وجود ما می‌شوند یعنی یادشان می‌کنیم، خاطره‌ای از آن‎ها داریم و دنبال‌شان می‌گردیم و باز هم، آن‎ها را می‌خواهیم.

درواقع کانون هدف همه‌ی موادی که برای ما لذت ایجاد می‌کنند، همین مسیر پاداش‌ مغز است. هر چیز لذت‌بخش مانند غذا، موسیقی یا رابطه‌ی جنسی نیز سیستم پاداش‌ مغز را تحریک می‌کنند اما مقدار دوپامینی که در نتیجه‌ی مصرف مواد در این بخش مغز به جریان می‌افتد خیلی بیش‎تر است؛ مثلاً دوپامین لذت غذا خوردن ممکن است یک‌دویستم دوپامین ترشح‌شده در نتیجه مصرف کوکائین یا مت‌آمفتامین باشد، درنتیجه میزان لذت و جستجو برای آن ماده به همان اندازه بیش‎تر است. البته شدت وابستگی فیزیولوژیک در مواد مختلف، متفاوت است، مثلا فرد معتاد به کوکائین خالص (کراک) باید هر 3-4 ساعت مصرف کند، اما معتاد به تریاک می‌تواند زمان طولانی‌تری در حد 12-24 ساعت را تاب بیاورد. در این صورت، معتاد به کراک به دلیل نیاز بیش‎تر، وابستگی رفتاری بیشتری هم از خود نشان می‌دهد. هر چیز که برای ما ترس یا لذت بیشتری ایجاد کند، بیش‎تر در توجه و حافظه‌ی ما اثر می‌گذارد و ما بیشتر با آن درگیر می‌شویم.

• سوء‌مصرف یعنی چه؟

سوء مصرف معادل واژه‌ی abuse یعنی ماده‌ای را طوری مصرف کنیم که برای ما مشکل ایجاد کند. مثلا الکل مصرف کنیم و بعد پشت فرمان اتوموبیل بنشینیم.
سوءمصرف معادل واژه‌ی disuse یعنی ماده‌ای را که برای ما تجویز شده بد یا دلبخواهی مصرف کنیم. مثلا پزشک برای کاهش قند ما متفورمین تجویز کرده، اما به دلیل این که متفورمین وزن را هم پایین می‌آورد، حالا مایی که می‌خواهیم وزن هم کم کنیم، این دارو را بیش از حد تجویز مصرف کنیم تا حدّی که به کلیه‌ی ما آسیب بزند.

• به جز جنبه‌های فیزیولوژیک، چه عوامل دیگری برای اعتیاد وجود دارد؟

جدای جنبه‌های فیزیولوژیک باید به دنبال جنبه‌های ارتباطی و بین فردی برویم، انسان موجودی است به شدت اجتماعی، به همین دلیل ارسطو انسان را حیوان سیاسی می نامید. در اعتیاد هم اصطلاحی هست به نام وابستگی متقابل یا codependence. وابستگی متقابل دیگر ربطی به ناقلین و پایانه‌های عصبی ندارد، بلکه با سیستم خانواده ارتباط پیدا می‌کند. وقتی رابطه‌ای در سیستم خانواده وجود داشته باشد که درتداوم یا تسهیل اعتیاد نقش مهمی بازی کند به این فرایند وابستگی متقابل می‌گوییم. مثلاً زمانی خیلی از مردان معتادان، همسران خود را هم معتاد می‌کردند تا بتوانند آزادانه در خانه مواد مصرف کنند، این موضوع اغلب اینطور شروع می‌شد که اگر زن دندان درد یا سردردی می گرفت، فورا از طرف مرد برای تسکین درد به او پیشنهاد مصرف می‌شد.

اگر فرد معتاد در خانواده از این فرصت‌ها برای معتاد کردن سایر افراد خانواده به خصوص همسر خودش استفاده ‌کند، این یک نوع از وابستگی متقابل است، اما این وابستگی متقابل همیشه به معنای اعتیاد سایر افراد خانواده نیست. مثلا گاهی پیش می آید که یکی از افراد خانواده هزینه‌ی اعتیاد فرد دیگر را می‌دهد، در این وضعیت فرد معتاد برای ادامه اعتیاد از طرف یکی از افراد غیرمعتاد خانواده حمایت و توانمند می‌شود. این حمایت می‌تواند مالی باشد، مثلا مادر خانواده برای همدلی و گاهی هم یارگیری با فرزند معتادش، به صورت پنهانی هزینه اعتیاد فرزندش را فراهم می‌کند یا برای توجیه اعتیاد او مثلا می‌گوید او چاره‌ای ندارد چون فلان بیماری را در او پزشکان نتوانسته‌اند درمان کنند و درد امانش را بریده. برخی کارشناسان خانواده عقیده دارند، هر وقت فرد معتادی را مشاهده کردید، باید به دنبال وابستگی‌های متقابل در خانواده هم باشید و درواقع اصل وابستگی متقابل درباره اعتیاد را همگانی می‌دانند.

• آقای دکتر با توجه به این که شما در سال 1393 نخستین کلینیک ترک الکل دولتی ایران را در مرکز ملی مطالعات اعتیاد راه اندازی کردید آیا آماری راجع به الکلیسم در ایران وجود دارد؟

نه، متاسفانه آمار دقیقی راجع به وضعیت کشورمان نداریم و فقط تخمین ها و حدس هایی داریم، لذا ما معمولا برای این که تصویری از وضعیت آماری اختلالات و آسیب ها داشته باشیم مجبوریم به آمار کتاب های علمی مرجع رجوع کنیم که عمدتاً آمار آمریکا و سایر کشورهای توسعه یافته هستند.
در آمریکا، سن قانونی مجاز نوشیدن الکل بالای 21 سال است، بنابراین حدود 160 میلیون آمریکایی مجاز به مصرف قانونی الکل هستند،از این تعداد 120 میلیون نفر مصرف الکل دارند که حدود 75 درصد می‌شود، البته 90 درصد افراد مجاز به مصرف الکل در این کشور، حداقل یک بار مصرف الکل داشته‌اند. از این تعداد 22 میلیون یا حدود 18 درصد مشکلات جدی مصرف الکل دارند. این آمار به ما می‌گوید که صرف مصرف الکل باعث الکلیسم نمی‌شود و زیر بیست درصد از مصرف‌کنندگان الکل در آمریکا به دلایل ژنتیکی یا الگوهای خانوادگی یا تربیتی مشکلات جدی مصرف الکل دارند، البته این عرض من از نقطه نظر درک عمیق‌تر سبب‌شناسی است و به معنای کم اهمیت بودن مصرف الکل نیست چون همین هجده درصد آمریکایی دچار الکلیسم باعث شده بیش از 50 درصد از تصادف‌های رانندگی در آمریکا بر اثر مصرف الکل باشند؛ یعنی اگر بتوان مصرف الکل را مدیریت کرد، میزان تصادف‌های رانندگی در این کشور نصف می‌شود. همچنین در بیش از نیمی از قتل‌ها و تجاوزهای جنسی الکل نقش داشته و در مواردی مصرف الکل توسط قربانیان خشونت‌ها نیز باعث شده نتوانند از خود دفاع مؤثری کنند یا خطر را به موقع و واقع‌بینانه احساس کنند. در آمریکا حدود 40 درصد از مجرمان زندانی در زمان وقوع جرم مست بوده‌اند.

•  سن شروع چه تاثیری در اعتیاد به الکل دارد؟

یکی از عوامل تعیین‌کننده برای مشکلات بعدی در مصرف الکل این است که سن شروع به مصرف الکل در چه سنی باشد. افرادی که در سنین پایین مثلا 14 سال یا پایین‌تر مصرف الکل را شروع می‌کنند، بیشتر از بقیه اختلالات رفتاری یا جسمانی از خود نشان می‌دهند و بیشتر اعتیاد پیدا می‌کنند؛ خطر الکلی شدن یا اعتیاد به الکل در مصرف در سنین بالاتر کمتر است که این ماجرا به تکامل مغز و تکامل شخصیتی برمی‌گردد. به همین دلیل یا وجود این‌که قبلاً سن قانونی در آمریکا 18 سال تعریف شده بود، اکنون سن مجاز مصرف الکل در این کشور 21 سال شده است.

• جنسیت هم تاثیر دارد؟

بله، در همه‌ی دنیا مردها بیشتر از زنان مصرف‌کننده‌ی مواد هستند. گفته می‌شود شاید در مردان مصرف مواد جایگزین افسردگی در زنان شده است. چون در زنان میزان افسردگی دو برابر مردان است. برخی عقیده دارند به دلیل پذیرش فرهنگی و دسترسی آزادانه‌تر، مردان بیش از زنان مصرف‌کننده‌ی مواد هستند.

• محیط چه تاثیری دارد؟

محیط از نظر پذیرش فرهنگی و همانندسازی اجتماعی می‌تواند بر میزان مصرف مواد تاثیر بگذارد. مثلا شما در کمتر فیلمی تا به حال دیده‌اید که قهرمان فیلم تریاک بکشد امّا در فیلم‌های زیادی قهرمان باهوش و قدرتمند فیلم سیگار می‌کشد و الکل می‎نوشد. درکنار پذیرش فرهنگی و همانندسازی یعنی الگوبرداری، در دسترس بودن مواد هم مطرح است. در دسترس بودن مواد نسبت به مناطق جغرافیایی و اقلیم متفاوت است. مثلا در آمریکای لاتین کوکائین بیشتر در دسترس است و در افغانستان و ایران تریاک و هرویین، به همین دلیل در بیشتر آمارها ایران رتبه‌ی اوّل مصرف تریاک و سایر مواد افیونی را دارد. به همین دلیل در مطالعه مصرف و اعتیاد به مواد، باید به اقلیم و مناطق جغرافیایی هم توجه کرد.

•  ژن چه نقشی دارد؟

این که یک فرد چه زمانی با مواد مواجه می‌شود را عوامل اجتماعی تعیین می‌کنند، ولی این که بعد از این مواجهه چه اتفاقی می‌افتد را ژن افراد مشخص می‌کند. به این ترتیب می‌بینیم ژن تا چه حد در اعتیاد می‌تواند دخیل باشد. مثلا یهودیان به عنوان یک قوم، بیش از همه نژادها مصرف الکل دارند، اما کمتر از اقوام دیگر فرد الکلی دارند. کارشناسان عقیده دارند، ژن‌ها دلیل این اختلاف هستند. ژن‌های مؤثر در اعتیاد دو دسته‌اند:
ژن‌های مستقیم، یعنی ژن‌هایی که در اثرگذاری مواد در بدن یک نفر (فارماکوداینامیک مواد) و متابولیسم مواد در بدن (فارماکوکینتیک مواد) نقش دارند. مثلاً میزان آنزیم کبدی الکل دهیدروژناز و آلدئید دهیدروژناز تعیین می‌کنند که وقتی فرد الکل مصرف می‌کند چه حالی پیدا کند. اگر آلدئید دهیدروژناز بدن یک نفر کم باشد با دوز پایین الکل هم دچار افت فشار خون، تهوع و سردرد می شود؛ طبیعی است که چنین فردی دیگر میلی به مصرف الکل نداشته باشد. امّا درباره‌ی ژن‌های غیرمستقیم، ژن‌های غیرمستقیم که در ایجاد وابستگی فرد یا اعتیاد وی به مواد مؤثرند ژن‎هایی هستند که درشکل‎گیری الگوی شخصیتی فرد دخالت دارند.

رابرت کلونینگر استاد روان‎پزشکی ژنتیک دانشگاه واشینگتون عقیده دارد یکی سری از ویژگی‌ها شخصیتی تربیتی هستند و یک سری دیگر به طبع یا سرشت ژنی فرد بستگی دارند. او این چهار ویژگی را سرشتی می‌داند: خطرپذیری، تاییدخواهی، پشتکار و تنوع‌طلبی. حالا آدمی را در نظر بگیرید که پشتکار پایینی دارد، به تشویق هم چندان اهمیت نمی‎دهد یعنی تاییدخواهی پایینی هم دارد، در نتیجه چنین فردی احتمالا موفقیت‌های اجتماعی چندانی نمی‌تواند به دست بیاورد، اگر این فرد، خطرپذیری بالا هم داشته باشد به استقبال موارد پرخطر می‌رود و با تنوع‌پذیری بالا، محتمل‌ترین انتخاب وی تجربه‌ی مواد است. پدیده‌هایی که گفتم، نتیجه‌ی ژن غیرمستقیم هستند؛ به این معنی که در افرادی با این ویژگی های شخصیتی امکان انتخاب مواد و احتمال اعتیاد بیشتر است.
البته این‎ها که گفتم همه راجع به اعتیادی است که ثانوی به مصرف تفریحی مواد ایجاد می‎شود، مصرف مواد می‌تواند با هدف خوددرمانی انجام شود. چند دهه پیش خیلی از روستائیان مواد مخدر را به عنوان مسکن مصرف می‌کردند، چون آن موقع دسترسی به درمان یا داروهای مسکن هم نبود و یا باید درد را تحمل می‌کردند یا به سراغ مسکن طبیعی یعنی تریاک می رفتند که خودشان می توانستند با کشت خشخاش آن را تامین کنند.

•  چرا اصولاً درمان اعتیاد زیرمجموعه‌ی درمان روان‌پزشکی قرار گرفته است؟

حدود 50 درصد از افراد معتاد، مشکلات روان‎پزشکی دیگر نیز دارند، بنابراین نمی‌شود کلینیک ترک اعتیاد را در جایی راه انداخت، اما درمان‌های روان‌پزشکی را در آن لحاظ نکرد. 35 تا 60 درصد از معتادان، اختلال شخصیت ضداجتماعی دارند. از ویژگی‌های این اختلال، بازی ‌دادن طرف مقابل است، طوری که حتی درمانگر خود را هم‌ بازی می‌دهند، مثلا دوز مصرفی را دروغ می‌گویند یا درباره درمان هم دروغ می‌گویند یا پرخاشگری می‌کنند. نوع دیگر اختلال شخصیت در اعتیاد، شخصیت بوردرلاین یا مرزی است که تحمل کمی برای ناکامی و محرومیت دارد و اگر نیازهایش تامین نشود خودزنی می کند، خودش را تیغ می‌زند یا سر خود را به شیشه می‌کوبد، خلق بی‌ثبات دارد، اقدام به خودکشی می‎کند و غیره؛ در حدود نصف تا یک‌سوم افرادی که تریاک مصرف می‌کنند و 40 درصد افراد با وابستگی به الکل، ویژگی‌های افسردگی اساسی را در دوره‌ای از زندگی خود برآورده می‌کنند که آمار بالایی است، بنابراین، مشکلات روان‌پزشکی جزء جدایی‌ناپذیر اعتیاد هستند. احتمال خودکشی هم در معتادان بیست برابر جمعیت عمومی است و اعتیاد دوّمین سبب‌ساز مهم خودکشی است. بنابراین در درمان این افراد احتمال خودکشی حتما باید بررسی شود و در صورت شدت میل به خودکشی این افراد نیاز به بستری اورژانسی دارند.