چه كسانی از درمان نگهدارنده با متادون سود میبرند؟
در سال ۱۹۶۵، «وینسنت دول» و «ماری نیس وندر» طرح درمان نگهدارنده با متادون را برای درمان معتادان ارائه دادند. این نظریهپردازان با مشاهده فرآیند معمول درمان اعتیاد كه با عودهای مكرّر همراه است به این نتیجه رسیدند كه اعتیاد یک بیماری قابل درمان نیست، بلكه یک بیماری قابل كنترل است به این معنا كه نیاز به درمان مادام العمر دارد. مدل پیشنهادی «دول» و «نیس وندر» برای اعتیاد، شبیه به مدل بیماریهای داخلی همچون «دیابت وابسته به انسولین» بود.
آنها بهاین باور رسیدند كه همانطور كه بدن یک بیماری دیابتی وابسته به انسولین قادر به تأمین انسولین مورد نیاز بدنش نیست و پزشكان مادام العمر انسولین برای وی تجویز میكنند، بدن یک بیمار معتاد قادر به تأمین مواد مورفینی مورد نیازش (انكفالینها – اندورفینها – دینورفینها و اندومورفین) نبوده و به ناچار لازم است مادام العمر یک آگونیست گیرندههای اوپیوئیدی در اختیار بیمار قرار دهیم در غیر اینصورت بیمار چارهای ندارد كه برای تأمین نیاز خود به هر شكل به تهیه و مصرف مواد افیونی بپردازد حتی اگر این مواد به صورت غیر بهداشتی و غیر قانونی در اختیار او قرار گیرند.
در واقع از این دیدگاه، ما با محروم كردن یک معتاد از آنچه به آن نیاز دارد او را به سمت رفتارهای پر خطر و خرده فرهنگ رفتارهای معتاد گونه سوق میدهیم. گرچه هیچگاه فرضیه پایه این مدل درمانی به اثبات نرسید به این معنا كه پژوهشها كمبود خصلتی (trait-dependent) اوپیوئیدهای درونزا را در افراد دچار اعتیاد (وابستگی به مواد افیونی) به اثبات نرساندند، مدل پیشنهادی «دول» و «نیس وندر» مدل موفقی از آب در آمد. ارائه متادون به بیماران دچار اعتیاد، در دراز مدت بهبود قابل توجه زیستی – روانی – اجتماعی (Bio-Psycho-Social) در آنها شد:
سوء مصرف انواع مواد در آنها كاهش یافت، احتمال رفتارهای پر خطر (High-risk-behaviors) همچون تزریق مواد در آنها كاهش یافت، رفتارهای مجرمانه و ضد اجتماعی در آنها كنترل شد و اغلب آنها عملكرد شغلی و اجتماعی با ثباتی پیدا كردند. این موفقیت باعث شد كه «درمان نگهدارنده با آگونیستها» بهعنوان رویکرد درمانی موفق در اولویت برنامههای درمانی بسیاری از كشورها از جمله ایالات متحده آمریکا و اتحادیه اروپا قرار گیرد.
تجربه ملی
در كشور ما پس از یک كشمكش طولانی راجع به اینكه اعتیاد به عنوان یک جرم نیاز به تنبیه دارد یا به عنوان یک بیماری نیازمند درمان است، نگاه «بیماری انگار» به اعتیاد غالب شد. به خاطر میآورم كه در حدود سال ۱۳۷۵ كه هنوز پزشک عمومی بودم برای اولین بار تابلوی «مركز درمان خود معرف معتادان» را كه توسط سازمان بهزیستی دائر شده بود مشاهده كردم.
در حدود سال ۱۳۷۹ كه به عنوان روانپزشک در یکی از مراكز درمان اعتیاد سازمان بهزیستی مشغول به كار شدم مدل درمانی سیستم، مدل «پرهیزمدار» (Abstinence-oriented) بود. تمام تلاش تیم درمانی این بود كه بیماران دوره سم زدایی را بهپایان برسانند، آزمایش ادرار منفی ارائه دهند و در برنامههای بازسازی روانی شامل «گروه درمانی» یا جلسات «گروههای خودیاری» شركت كنند و به «زندگی عاری از مواد» برسند. بهرغم تلاش زیادی كه صرف میشد بخش عمده بیماران در مدت كوتاهی بازگشت (Relapse) را تجربه میكردند.
آمار كتابهای مرجع نشان میدهند كه در برنامههای پرهیز مدار حدود دو سوم بیماران ظرف ۶ ماه بازگشت به اعتیاد را تجربه میكنند و در پیگیریهای یکساله ۸۰ درصد بیماران دچار عود شدهاند. بدیهی است كه در خوشبینانهترین حالت آمار ما نیز بهتر از آمار فوق نبود.
ورود «نالتركسون» به چرخه درمانی، امید ما را برای نگهداشتن بیماران در زندگی بدون مواد بالاتر برد. گرچه در واقع نیز آمار باقی ماندن در پرهیز (Abstinence) پس از ورود «نالتركسون» به طور قابل توجهی بالاتر رفت، در درازمدت معدودی از بیماران با «نالتركسون»، «پاک» ماندند بخش قابل توجهی از بیماران بهرغم اصرار خانوادهها، «نالتركسون» را قطع میكردند و پس از مدتی به مصرف مواد باز میگشتند.
آمار دقیقی در دست ندارم، ولی برداشت ذهنی من از چند سال كار با «نالتركسون» این است كه حداكثر ۱۰ـ۲۰ درصد بیماران از نالتركسون سود میبرند. «نالتركسون» تنها درصورتی كه بخشی از یک «برنامه جامع رفتاری» باشد حداكثر فایده را ایجاد میكند، (مثلاً در مراكز Therapeutic Community). در سال ۲۰۰۲ در كنگره جهانی روانپزشکی كه در یوكوهامای ژاپن برگزار شده بود ملاقات كوتاهی با «پروفسور ابوصالح» داشتم.
پروفسور ابوصالح روانپزشک سوری الاصل ساكن بریتانیا، در آن زمان معاونت برنامههای ملی كنترل اعتیاد در انگلستان را به عهده داشت. هنگامی كه دغدغه خود را در مورد ناموفق بودن برنامههای درمان اعتیاد و میزان بالای عود با او در میان گذاشتم برایش تعجب آور بود كه هنوز مدل درمانی ما «پرهیز مدار» است و «درمان نگهدارنده با آگونیستها» وارد سیستم درمانی ما نشده است.
خوشبختانه چندی نگذشت كه به همت دوستانی دانشمند، خوش فكر و سنت شكن، مدل درمان نگهدارنده با متادون وارد سیستم درمانی ما شد و اكنون حدود هشت سال است كه این مدل درمانی، ابتدا به صورت پیش آزمایی (Pilot) و سپس به عنوان یک سیاست كشوری (Policy) در كشور ما به اجرا در آمده است.
تجربه شخصی
حدود ۸ سال پیش بود كه مسئولیت راه اندازی درمان نگهدارنده با متادون پایلوت در شهر مشهد به بنده واگذار شد. برنامهای كه در ابتدای راهاندازی برای بخش عمدهای از افراد (حتی در قشر تحصیلكرده) عجیب و غریب بهنظر میآمد. به خاطر میآورم كه بارها به طور مفصل این برنامه را برای بعضی مسئولین توضیح میدادم و در پایان دوباره با تعجب میپرسیدند:
«بالاخره ما نفهمیدیم كِی قرار است متادون این بیماران را قطع كنید؟!»
با همه دشواریها، اثر بخشی قابل توجه این برنامه درمانی منجر به جا افتادن آن در سیستم درمان اعتیاد شد و اینک كمتر كسی در مفید بودن این برنامه تردید دارد.
اما بدون شک هیچ برنامه درمانی «شاه كلیدی» نیست كه به همه قفلها بخورد! «درمان نگهدارنده با متادون» نیز از این قاعده مستثنی نیست. بر اساس تجربه شخصی روی بیماران، می توانم بیماران دچار اعتیاد را در مواجهه با درمان نگهدارنده با متادون به ۳دسته تقسیم كنم:
• گروه اول: این بیماران عمدتاً مواد مخدر را برای «دوپینگ» مصرف میكنند. گرچه عمده آنها مواد را به عنوان تفریح و تنوع آغاز كردهاند اما آنچه اكنون باعث «اجبار به مصرف» و ادامه وابستگی میشود دیگر تفنن و تفریح نیست بلكه «عدم توانایی در تحمل ترک مواد» است.
واقعیت این است كه گرچه علائم حاد بازگیری (Short-term withdrawal) ظرف چند هفته فروكش میكنند، اما علائم طولانی مدت بازگیری (long-term withdrawal) گاهی تا ۹ ماه نیز طول میكشند. تحمل كسالت و بیحالی (lethargy)، ملال و كلافگی (Dysphoria) و سایر علائم طولانی مدت پس از ترک، به خصوص كشمكش ذهنی با مواد (Craving) در اغلب بیماران باعث بازگشت به اعتیاد میشود.
در واقع این بیماران، هنگامی كه دچار لغزش (lapse) میشوند، هرگز «اعتیاد» را «انتخاب» نمیكنند، بلكه مصرف مواد به عنوان یک «واكنش آنی» (impulse) هنگامی كه تحمل علائم فوق را ندارند «اتخاذ» میشود و بیمار بلافاصله پس از مصرف نیز دچار پشیمانی میشود.
درمان انتخابی برای این بیماران «درمان نگهدارنده با متادون» است. این بیماران در این برنامه درمانی بهخوبی جا میافتند، خرسند و سپاسگزارند، با برنامه درمانی به خوبی همكاری میكنند، دوز متادون آنها پس از دوره اولیه «ثبات یابی» ثابت میماند و به ندرت نیاز به افزایش دوز پیدا میكنند. و در نهایت عملكرد شغلی – خانوادگی و اجتماعی خوبی خواهند داشت.
• گروه دوم معتادان كسانی هستند كه هنوز خواهان نشئه هستند (Euphoria-Seekers).
گرچه این بیماران وارد برنامه درمان با متادون شدهاند، اما به لحاظ اینكه متادون نشئه ایجاد نمیكند به كرّات در خلال برنامه درمانی به سوء مصرف مواد یا دارو میپردازند، گاه به گاه مواد مصرف میكنند و آزمایشاتشان مثبت میشود، گاه به گاه الكل مصرف میكنند و دچار تداخلات دارویی «الكل – متادون» میشوند و اغلب به مصرف همزمان داروهایی همچون بنزودیازپین ها اقدام میكنند.
این بیماران همواره تقاضای افزایش دوز متادون را دارند, مكرراً در این رابطه به «چانه زنی» با درمانگران میپردازند و گاهی راجع به این قضیه تنش و درگیری ایجاد میكنند، در صورتی كه داروی خانه (Take Home) دریافت كنند داروی خود را «جلو جلو» مصرف میكنند و زودتر از موعد با علائم بازگیری (Withdrawal) مراجعه میكنند.
«درمان نگهدارنده با متادون» در صورتی برای این بیماران مفید است كه درمانگران مركز توانایی مدارا (management) با بیماران سخت را داشته باشند، بتوانند پرخاشگری و چانهزنی این بیماران را جمع و جور (handle) کند و صبور و خونسرد باشند.
نكته مهم این است كه این بیماران هیچگاه به یک سطح عملكرد شغلی – اجتماعی و خانوادگی مطلوب نمیرسند؛ امّا درمان نگهدارنده در این بیماران میتواند فراوانی رفتارهای پرخطر جامعه را كاهش دهد. در واقع این درمان بیشتر توجیه جامعهنگر (Community-Oriented) دارد و وجود چنین دیدگاه كلان و جامعهنگری برای اعضای تیم درمان كه با چنین بیمارانی سر و كار دارند ضروری است.
• گروه سوم معتادان كسانی هستند كه به اصطلاح آنان را «معتادان تعاملی» (Transactional Addicts) مینامیم. اعتیاد برای این افراد یک «سناریوی روانشناختی» (Script) است. آنان با اعتیاد؛ از پدر سختگیر خود انتقام میگیرند، از مادر دلرحم و وابسته كننده خود باج دریافت میكنند، ناتوانی خود در برقراری ارتباط را، با عضویت در خرده فرهنگ معتادان جبران میكنند، بیمار بودن خود را بهانهای قرار میدهند تا از زیر مسئولیتهای زندگی شانه خالی كنند.
این افراد اغلب داستانهای طولانی و غم انگیزی را از زندگی خود شرح میدهند تا نشان دهند كه آنها «قربانی» روزگار بیرحم، سیستم غیر عادلانه یا خانواده كم محبت شدهاند.
به قول یکی از دوستانم، اعتیاد برای این افراد یک «كاسبی» است، وقتی اعتیاد نباشد آنها «بیکار» میشوند! این افراد همیشه در حال ناله، نق زدن و محكوم كردن دیگرانند!
این افراد هیچگاه رضایت ندارند، شكایات جسمانی و روانی دائمی آنان درمانگران را خسته میكنند. این گروه هم، همانند گروه دوم، به عملكرد شغلی – خانوادگی و اجتماعی رضایتبخش بر نمیگردند، همچنان زندگی وابسته و «انگل واری» خواهند داشت اما مصرف دارو در آنها قطع میشود گرچه گهگاه و در پاسخ به ناكامی در روابط بین فردی؛ نه برای كسب «نشئه» بلكه به عنوان یک «استراتژی مقابلهای روانشناختی» ممكن است اقدام به مصرف مواد نیز داشته باشند.
نكته مهم در مدارا با این بیماران این است كه درمانگران؛ وارد «بازی روانشناختی» آنان (Game) نشوند. بازی نافرجام درمانگران با این بیماران بازی «نجات دهنده» (Rescuer) است. درمانگرانی كه تصور میكنند وظیفه نجات «قربانی» (Victim) را بهعهده دارند، خود را در مواجهه با این بیماران خسته و فرسوده میكنند.
این افراد قربانی نیستند بلكه «نقش قربانی» را انتخاب كردهاند و همچون شاهزادهای كه حاضر نیست القاب افتخارآمیز خود را كنار گذارد، این افراد نیز حاضر نیستند قصههای جذاب تراژدیک خود را قطع كنند! به این خاطر اصطلاح «اریستو كراسی رنج» را برای الگوی زندگی این افراد به كار بردهاند.
«ویکتور فرانكل» بنیانگذار معنا درمانی (Logo therapy) میگوید:
«انسان، محصول انحصاری وراثت و محیط زیست نیست، عنصر سومی نیز وجود دارد: تصمیم! انسان در نهایت برای خودش تصمیم میگیرد!»
تجربه شخصی من از كار در مراكز درمان اعتیاد مختلف نشان میدهد كه مدل طبی «Doctor-Patient Model» به تنهایی پاسخگوی یک «بیماری زیستی – روانی – اجتماعی» همچون اعتیاد نیست. برای درمانگری كه در این حیطه كار میكند آشنایی با نظریه انتخاب (Choice Theory) ویلیام گلاسر و «تحلیل تعاملی» (Transactional Analysis ) اریک برن ضروری است.
مطالب مرتبط
- مصرف مواد و اختلالات اعتیاد
- اعتیاد و بازیهای تعاملی
- کتاب ترک اعتیاد موفق
- کتاب راهی برای رهایی از اعتیاد
لینک کوتاه مطلب: https://drsargolzaei.com/?p=64
