چه کسانی از درمان نگهدارنده با متادون سود می‌برند؟
در سال ۱۹۶۵، «وینسنت دول» و «ماری نیس وندر» طرح درمان نگهدارنده با متادون را برای درمان معتادان ارائه دادند. این نظریه‌پردازان با مشاهده فرآیند معمول درمان اعتیاد که با عودهای مکرّر همراه است به این نتیجه رسیدند که اعتیاد یک بیماری قابل درمان نیست، بلکه یک بیماری قابل کنترل است به این معنا که نیاز به درمان مادام العمر دارد. مدل پیشنهادی «دول» و «نیس وندر» برای اعتیاد، شبیه به مدل بیماری‌های داخلی همچون «دیابت وابسته به انسولین» بود.
آنها به‌این باور رسیدند که همانطور که بدن یک بیماری دیابتی وابسته به انسولین قادر به تأمین انسولین مورد نیاز بدنش نیست و پزشکان مادام العمر انسولین برای وی تجویز می‌کنند، بدن یک بیمار معتاد قادر به تأمین مواد مورفینی مورد نیازش (انکفالین‌ها – اندورفین‌ها – دینورفین‌ها و اندومورفین) نبوده و به ناچار لازم است مادام العمر یک آگونیست گیرنده‌های اوپیوئیدی در اختیار بیمار قرار دهیم در غیر این‌صورت بیمار چاره‌ای ندارد که برای تأمین نیاز خود به هر شکل به تهیه و مصرف مواد افیونی بپردازد حتی اگر این مواد به صورت غیر بهداشتی و غیر قانونی در اختیار او قرار گیرند.
در واقع از این دیدگاه، ما با محروم کردن یک معتاد از آنچه به آن نیاز دارد او را به سمت رفتارهای پر خطر و خرده فرهنگ رفتارهای معتاد گونه سوق می‌دهیم. گرچه هیچگاه فرضیه پایه این مدل درمانی به اثبات نرسید به این معنا که پژوهش‌ها کمبود خصلتی (trait-dependent) اوپیوئیدهای درون‌زا را در افراد دچار اعتیاد (وابستگی به مواد افیونی) به اثبات نرساندند، مدل پیشنهادی «دول» و «نیس وندر» مدل موفقی از آب در آمد. ارائه متادون به بیماران دچار اعتیاد، در دراز مدت بهبود قابل توجه زیستی – روانی – اجتماعی (Bio-Psycho-Social) در آنها شد:
سوء مصرف انواع مواد در آنها کاهش یافت، احتمال رفتارهای پر خطر (High-risk-behaviors) همچون تزریق مواد در آنها کاهش یافت، رفتارهای مجرمانه و ضد اجتماعی در آنها کنترل شد و اغلب آنها عملکرد شغلی و اجتماعی با ثباتی پیدا کردند. این موفقیت باعث شد که «درمان نگهدارنده با آگونیست‌ها» به‌عنوان رویکرد درمانی موفق در اولویت برنامه‌های درمانی بسیاری از کشورها از جمله ایالات متحده آمریکا و اتحادیه اروپا قرار گیرد.
تجربه ملی
در کشور ما پس از یک کشمکش طولانی راجع به اینکه اعتیاد به عنوان یک جرم نیاز به تنبیه دارد یا به عنوان یک بیماری نیازمند درمان است، نگاه «بیماری انگار» به اعتیاد غالب شد. به خاطر می‌آورم که در حدود سال ۱۳۷۵ که هنوز پزشک عمومی بودم برای اولین بار تابلوی «مرکز درمان خود معرف معتادان» را که توسط سازمان بهزیستی دائر شده بود مشاهده کردم.
در حدود سال ۱۳۷۹ که به عنوان روان‌پزشک در یکی از مراکز درمان اعتیاد سازمان بهزیستی مشغول به کار شدم مدل درمانی سیستم، مدل «پرهیزمدار» (Abstinence-oriented) بود. تمام تلاش تیم درمانی این بود که بیماران دوره سم زدایی را به‌پایان برسانند، آزمایش ادرار منفی ارائه دهند و در برنامه‌های بازسازی روانی شامل «گروه درمانی» یا جلسات «گروههای خودیاری» شرکت کنند و به «زندگی عاری از مواد» برسند. به‌رغم تلاش زیادی که صرف می‌شد بخش عمده بیماران در مدت کوتاهی بازگشت (Relapse) را تجربه می‌کردند.
آمار کتاب‌های مرجع نشان می‌دهند که در برنامه‌های پرهیز مدار حدود دو سوم بیماران ظرف ۶ ماه بازگشت به اعتیاد را تجربه می‌کنند و در پیگیری‌های یکساله ۸۰ درصد بیماران دچار عود شده‌اند. بدیهی است که در خوشبینانه‌ترین حالت آمار ما نیز بهتر از آمار فوق نبود.
ورود «نالترکسون» به چرخه درمانی، امید ما را برای نگهداشتن بیماران در زندگی بدون مواد بالاتر برد. گرچه در واقع نیز آمار باقی ماندن در پرهیز (Abstinence) پس از ورود «نالترکسون» به طور قابل توجهی بالاتر رفت، در درازمدت معدودی از بیماران با «نالترکسون»، «پاک» ماندند بخش قابل توجهی از بیماران به‌رغم اصرار خانواده‌ها، «نالترکسون» را قطع می‌کردند و پس از مدتی به مصرف مواد باز می‌گشتند.
آمار دقیقی در دست ندارم، ولی برداشت ذهنی من از چند سال کار با «نالترکسون» این است که حداکثر ۱۰ـ۲۰ درصد بیماران از نالترکسون سود می‌برند. «نالترکسون» تنها درصورتی که بخشی از یک «برنامه جامع رفتاری» باشد حداکثر فایده را ایجاد می‌کند، (مثلاً در مراکز Therapeutic Community). در سال ۲۰۰۲ در کنگره جهانی روان‌پزشکی که در یوکوهامای ژاپن برگزار شده بود ملاقات کوتاهی با «پروفسور ابوصالح» داشتم.
پروفسور ابوصالح روان‌پزشک سوری الاصل ساکن بریتانیا، در آن زمان معاونت برنامه‌های ملی کنترل اعتیاد در انگلستان را به عهده داشت. هنگامی که دغدغه خود را در مورد ناموفق بودن برنامه‌های درمان اعتیاد و میزان بالای عود با او در میان گذاشتم برایش تعجب آور بود که هنوز مدل درمانی ما «پرهیز مدار» است و «درمان نگهدارنده با آگونیست‌ها» وارد سیستم درمانی ما نشده است.
خوشبختانه چندی نگذشت که به همت دوستانی دانشمند، خوش فکر و سنت شکن، مدل درمان نگهدارنده با متادون وارد سیستم درمانی ما شد و اکنون حدود هشت سال است که این مدل درمانی، ابتدا به صورت پیش آزمایی (Pilot) و سپس به عنوان یک سیاست کشوری (Policy) در کشور ما به اجرا در آمده است.
تجربه شخصی
حدود ۸ سال پیش بود که مسئولیت راه اندازی درمان نگهدارنده با متادون پایلوت در شهر مشهد به بنده واگذار شد. برنامه‌ای که در ابتدای راه‌اندازی برای بخش عمده‌ای از افراد (حتی در قشر تحصیلکرده) عجیب و غریب به‌نظر می‌آمد. به خاطر می‌آورم که بارها به طور مفصل این برنامه را برای بعضی مسئولین توضیح می‌دادم و در پایان دوباره با تعجب می‌پرسیدند:
«بالاخره ما نفهمیدیم کِی قرار است متادون این بیماران را قطع کنید؟!»
با همه دشواری‌ها، اثر بخشی قابل توجه این برنامه درمانی منجر به جا افتادن آن در سیستم درمان اعتیاد شد و اینک کمتر کسی در مفید بودن این برنامه تردید دارد.
اما بدون شک هیچ برنامه درمانی «شاه کلیدی» نیست که به همه قفل‌ها بخورد! «درمان نگهدارنده با متادون» نیز از این قاعده مستثنی نیست. بر اساس تجربه شخصی روی بیماران، می توانم بیماران دچار اعتیاد را در مواجهه با درمان نگهدارنده با متادون به ۳دسته تقسیم کنم:
• گروه اول: این بیماران عمدتاً مواد مخدر را برای «دوپینگ» مصرف می‌کنند. گرچه عمده آنها مواد را به عنوان تفریح و تنوع آغاز کرده‌اند اما آنچه اکنون باعث «اجبار به مصرف» و ادامه وابستگی می‌شود دیگر تفنن و تفریح نیست بلکه «عدم توانایی در تحمل ترک مواد» است.
واقعیت این است که گرچه علائم حاد بازگیری (Short-term withdrawal) ظرف چند هفته فروکش می‌کنند، اما علائم طولانی مدت بازگیری (long-term withdrawal) گاهی تا ۹ ماه نیز طول می‌کشند. تحمل کسالت و بی‌حالی (lethargy)، ملال و کلافگی (Dysphoria) و سایر علائم طولانی مدت پس از ترک، به خصوص کشمکش ذهنی با مواد (Craving) در اغلب بیماران باعث بازگشت به اعتیاد می‌شود.
در واقع این بیماران، هنگامی که دچار لغزش (lapse) می‌شوند، هرگز «اعتیاد» را «انتخاب» نمی‌کنند، بلکه مصرف مواد به عنوان یک «واکنش آنی» (impulse) هنگامی که تحمل علائم فوق را ندارند «اتخاذ» می‌شود و بیمار بلافاصله پس از مصرف نیز دچار پشیمانی می‌شود.
درمان انتخابی برای این بیماران «درمان نگهدارنده با متادون» است. این بیماران در این برنامه درمانی به‌خوبی جا می‌افتند، خرسند و سپاسگزارند، با برنامه درمانی به خوبی همکاری می‌کنند، دوز متادون آنها پس از دوره اولیه «ثبات یابی» ثابت می‌ماند و به ندرت نیاز به افزایش دوز پیدا می‌کنند. و در نهایت عملکرد شغلی – خانوادگی و اجتماعی خوبی خواهند داشت.
• گروه دوم معتادان کسانی هستند که هنوز خواهان نشئه هستند (Euphoria-Seekers).
گرچه این بیماران وارد برنامه درمان با متادون شده‌اند، اما به لحاظ اینکه متادون نشئه ایجاد نمی‌کند به کرّات در خلال برنامه درمانی به سوء مصرف مواد یا دارو می‌پردازند، گاه به گاه مواد مصرف می‌کنند و آزمایشات‌شان مثبت می‌شود، گاه به گاه الکل مصرف می‌کنند و دچار تداخلات دارویی «الکل – متادون» می‌شوند و اغلب به مصرف همزمان داروهایی همچون بنزودیازپین ها اقدام می‌کنند.
این بیماران همواره تقاضای افزایش دوز متادون را دارند, مکرراً در این رابطه به «چانه زنی» با درمانگران می‌پردازند و گاهی راجع به این قضیه تنش و درگیری ایجاد می‌کنند، در صورتی که داروی خانه (Take Home) دریافت کنند داروی خود را «جلو جلو» مصرف می‌کنند و زودتر از موعد با علائم بازگیری (Withdrawal) مراجعه می‌کنند.
«درمان نگهدارنده با متادون» در صورتی برای این بیماران مفید است که درمانگران مرکز توانایی مدارا (management) با بیماران سخت را داشته باشند، بتوانند پرخاشگری و چانه‌زنی این بیماران را جمع و جور (handle) کند و صبور و خونسرد باشند.
نکته مهم این است که این بیماران هیچگاه به یک سطح عملکرد شغلی – اجتماعی و خانوادگی مطلوب نمی‌رسند؛ امّا درمان نگهدارنده در این بیماران می‌تواند فراوانی رفتارهای پرخطر جامعه را کاهش دهد. در واقع این درمان بیشتر توجیه جامعه‌نگر (Community-Oriented) دارد و وجود چنین دیدگاه کلان و جامعه‌نگری برای اعضای تیم درمان که با چنین بیمارانی سر و کار دارند ضروری است.
• گروه سوم معتادان کسانی هستند که به اصطلاح آنان را «معتادان تعاملی» (Transactional Addicts) می‌نامیم. اعتیاد برای این افراد یک «سناریوی روانشناختی» (Script) است. آنان با اعتیاد؛ از پدر سختگیر خود انتقام می‌گیرند، از مادر دل‌رحم و وابسته کننده خود باج دریافت می‌کنند، ناتوانی خود در برقراری ارتباط را، با عضویت در خرده فرهنگ معتادان جبران می‌کنند، بیمار بودن خود را بهانه‌ای قرار می‌دهند تا از زیر مسئولیت‌های زندگی شانه خالی کنند.
این افراد اغلب داستان‌های طولانی و غم انگیزی را از زندگی خود شرح می‌دهند تا نشان دهند که آنها «قربانی» روزگار بی‌رحم، سیستم غیر عادلانه یا خانواده کم محبت شده‌اند.
به قول یکی از دوستانم، اعتیاد برای این افراد یک «کاسبی» است، وقتی اعتیاد نباشد آنها «بیکار» می‌شوند! این افراد همیشه در حال ناله، نق زدن و محکوم کردن دیگرانند!
این افراد هیچگاه رضایت ندارند، شکایات جسمانی و روانی دائمی آنان درمانگران را خسته می‌کنند. این گروه هم، همانند گروه دوم، به عملکرد شغلی – خانوادگی و اجتماعی رضایتبخش بر نمی‌گردند، همچنان زندگی وابسته و «انگل واری» خواهند داشت اما مصرف دارو در آنها قطع می‌شود گرچه گهگاه و در پاسخ به ناکامی در روابط بین فردی؛ نه برای کسب «نشئه» بلکه به عنوان یک «استراتژی مقابله‌ای روانشناختی» ممکن است اقدام به مصرف مواد نیز داشته باشند.
نکته مهم در مدارا با این بیماران این است که درمانگران؛ وارد «بازی روانشناختی» آنان (Game) نشوند. بازی نافرجام درمانگران با این بیماران بازی «نجات دهنده» (Rescuer) است. درمانگرانی که تصور می‌کنند وظیفه نجات «قربانی» (Victim) را به‌عهده دارند، خود را در مواجهه با این بیماران خسته و فرسوده می‌کنند.
این افراد قربانی نیستند بلکه «نقش قربانی» را انتخاب کرده‌اند و همچون شاهزاده‌ای که حاضر نیست القاب افتخارآمیز خود را کنار گذارد، این افراد نیز حاضر نیستند قصه‌های جذاب تراژدیک خود را قطع کنند! به این خاطر اصطلاح «اریستو کراسی رنج» را برای الگوی زندگی این افراد به کار برده‌اند.
«ویکتور فرانکل» بنیانگذار معنا درمانی (Logo therapy) می‌گوید:
«انسان، محصول انحصاری وراثت و محیط زیست نیست، عنصر سومی نیز وجود دارد: تصمیم! انسان در نهایت برای خودش تصمیم می‌گیرد!»
تجربه شخصی من از کار در مراکز درمان اعتیاد مختلف نشان می‌دهد که مدل طبی «Doctor-Patient Model» به تنهایی پاسخگوی یک «بیماری زیستی – روانی – اجتماعی» همچون اعتیاد نیست. برای درمانگری که در این حیطه کار می‌کند آشنایی با نظریه انتخاب (Choice Theory) ویلیام گلاسر و «تحلیل تعاملی» (Transactional Analysis ) اریک برن ضروری است.
مطالب مرتبط
- مصرف مواد و اختلالات اعتیاد
- اعتیاد و بازی‌های تعاملی
- کتاب ترک اعتیاد موفق
- کتاب راهی برای رهایی از اعتیاد
لینک کوتاه مطلب: https://drsargolzaei.com/?p=64
